医保政策详解：从门诊到住院，从药品到耗材

医保政策详解：从门诊到住院，从药品到耗材

医保政策关系到每个人的切身利益，了解医保政策的具体内容和细节是非常必要的。本文详细介绍了医保政策的多个方面，包括门诊特慢病待遇、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、耗材报销政策、居民大病报销比例、医保不予支付范畴以及集中采购等内容。

一、门诊特慢病待遇

二、城镇职工基本医疗保险

（一）城镇职工门诊待遇

1. 起付标准：在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构 30 元（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同），二级定点医疗机构60 元，三级定点医疗机构 90 元。70 周岁以上(含 70 周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。

2. 支付比例：在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构 60%，二级定点医疗机构 55%，三级定点医疗机构 50%。退休参保人员支付比例在此基础上提高 5%。

3. 支付限额：普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为 5000 元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过 5000 元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

生育、产前检查或实施计划生育手术相关医疗费用属于生育保险待遇保障范畴，不纳入门诊共济保障范围及职工医保个人账户支付范围，不得将上述属于生育保险待遇保障范畴的医疗费用按普通门诊待遇结算（含个人账户）。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（二）城镇职工住院待遇

1. 起付标准

起付标准不累计，每次住院均计起付标准。下级医疗机构转上级医疗机构的住院起付标准补差计算，上级医疗机构转同级或下级医疗机构的不再计算住院起付标准。

70岁以上参保人住院起付标准为相应标准的50%。

2. 报销比例

三、城乡居民基本医疗保险

（一）城乡居民门诊待遇（自2024年1月1日起）

1. 取消普通门诊每月累计支付限额70元的规定，年度支付限额提高至400元。

2. 普通门诊政策范围内费用，县域内二级以下定点医疗机 构门诊统筹支付比例为50%，县域内二级及二级以上定点医疗机构门诊统筹支付比例为25%

（二）城乡居民住院待遇

1. 起付标准

自然年度内多次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。

2. 报销比例

四、耗材报销政策

必须在云南省耗材管理库内的耗材才可报销，不在云南省耗材管理库的耗材，不可报销。

五、居民大病报销比例

六、医保不予支付范畴

（一）医疗服务类

1. 门诊及住院病历工本费。

2. 入院前的各种检查和治疗费（急诊抢救除外），各种医疗风险费、滞纳金。

3. 各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。

（二）生活服务设施类

1. 就（转）诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。

2. 超过省、市、县（市、区)、乡规定标准的住院床位费。

3. 陪护费、陪客床椅费、水电费、护工费、营养费、药膳费等杂费。

4. 空调使用费、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。

5. 损坏公物的赔偿费用。

6. 特需服务的项目和服务设施费。

7. 尸体料理费、尸体冷藏费。

8. 各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等）。

（三）非基本医疗费用

1. 各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。

2. 各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗康复项目：如口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙、验光配镜、鼻鼾等矫形、正畸产生的费用。但多指（趾）切除术、小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病、儿童脑瘫、智障、脊髓损伤等术后康复治疗项目除外。

3. 各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。

4. 各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用。

5. 各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。

6. 各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。

7. 各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

（四）诊疗设备及医用材料类

1. 未纳入云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材目录、医疗服务设施范围和标准（急救除外）。

2. 各种治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）等费用。

3. 各种自动按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。

4. 国家、省级及州（市）物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。

（五）治疗项目类

1. 各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。

2. 近视眼斜视矫形术费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。

（六）其它

1. 各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。

2. 实施计划生育所发生的医疗费用和违反计划生育的一切医疗费。

3. 冒名住院、挂床住院、与病情无关的检查、治疗、药品费用以及出院带药超过规定部分的费用；不符合入院标准等其他违反城乡居民医保管理规定所发生的医疗费用。

4. 住院病人应当出院而拒不出院，从医疗机构确定出院之日起发生的一切医疗费用；或住院时应由医疗机构记入结算清单而未记入，由患者持费用单据要求报销的费用。

5. 有第三方或其他赔付责任并能获得赔偿的医疗费用（含交通事故），酗酒、打架斗殴、吸毒、性病（艾滋病除外）、自伤自残、违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；因医疗事故所增加的医疗费用。

6. 在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。

7. 未经相关部门批准的医疗机构自定项目、检查、治疗和自制药品的费用，以及擅自提高收费标准的费用。

8. 其他不属于医保基金支付范围的费用。

七、集中采购

1. 什么是国家组织药品集中采购？

答：在国家统一组织，全国各省（市、区）组成采购联盟，在原研药、参比制剂以及通过质量和疗效一致性的药品中遴选药品，并汇总医疗机构药品采购需求量进行集中采购、以量换价，最终目的是让群众以比较低廉的价格用上质量好的药品。

2. 为什么要开展国家组织药品集中采购？

答：当前人民群众反映的看病贵的问题，原因之一在部分药品价格虚高，减轻群众就医的药费负担，一直是国家高度重视的问题。国家组织药品集中采购，目的在于探索完善药品价格形成机制，努力降低群众药费负担，规范药品流通秩序，保障用药安全。

3. 国家组织的药品集中带量采购中选药品价格降幅很大，有的甚至达到90%以上，那会不会便宜没好货，是否会对疾病的治疗有影响？

答：降价对药品质量不会有影响。国家试点相当于一次“大团购”，把全国的用量集合成一个大的采购包并承诺采购量；中标药企的销量能够得到保证，药企只需要做好药品的生产供应，省去了公关、销售等中间环节的投入，因此有了比较大的降价空间。