温州益康保：你的健康守护神
温州益康保：你的健康守护神
“温州益康保”是温州市政府指导推出的全民健康补充医保产品，不设年龄、健康状况、既往病史等限制，只要是温州职工基本医保、城乡居民基本医保参保人均可参保。2022年保费为成人100元，未成年人80元。
“温州益康保”与基本医保可基本实现无缝衔接报销，这款产品在达到起付线，即个人承担的医疗费用达到一定金额后就可以报销。“温州益康保”是我市“医保纾困”的第四重保障，是防范因病致贫、因病返贫风险的重要举措，缩小不同人群、不同区域之间医疗费用支付能力差距。
“温州益康保”的保障分为两个部分，一个是“住院和特病门诊费用保障”。通俗来说，就是除伙食费、空调费等非治疗性费用外，不管是基本医保目录内外，自己花钱超过1.5万元的部分就可分段报销。其中，1.5万元-3万元部分按10%，3万元-5万元部分按20%，5万元以上部分按40%报销，最高报销额度50万元。2022年产品经过优化设计，起付线下降，对参保人来说更是实实在在的好消息。
根据“温州益康保”分段报销比例规则推算，经基本医保报销后，合理诊疗个人负担费用达3万元时，可报销1500元；个人负担费用达5万元时，可报销5500元；个人负担费用达10万元时，可报销2.55万元。个人负担费用越高，报销比例越高，体现了“保重病大病”的原则。
另一个报销内容是“高额特殊药品费用保障”，指定35种特殊药和2种罕见病高额特药，起付线为1万元，报销比例60%，最高报销额度50万元。
具体“温州益康保”理赔额怎么算？可以来看一个案例。假设市民王先生2022年因肺癌住院治疗，总计花费合理医疗费用28.5万元，基本医保和大病保险共报销了16.74万元，个人负担11.76万元。另外，出院后到指定药店购买清单内两种特殊药品（且处方审核后符合说明书适应症）继续治疗，分别花费11万元和7万元。如果没有参保“温州益康保”，王先生经过基本医保报销后，自己还要承担29.77万元。经“益康保”报销，自己负担的金额可降至16.91万元，个人负担费用下降约43%。
“温州益康保”和一般商业保险最大的不同，在于其准公益属性。其筹措保费的92%必须用于理赔。2021年是产品运行的首年。为达成上述理赔比例，2021年12月，“温州益康保”全面开启了二次补偿快速理赔，一些原来不达起付线，不能报销的参保人陆续收到了理赔款。这也解释了有人问，保费的92%必须赔出去，保险公司怎么确保这么精准的要求？除了保险公司在产品设计时有大数据精算，还有就是二次补偿方案。截至2022年1月底，“温州益康保”已累计赔付2.60亿元，预计2021年理赔总额达到2.72亿元，赔付率达93%。如果不是政策性保险的性质，市面上不可能有任何一款商保产品可以做到如此程度。从这个角度来看“温州益康保”这笔“社会效益账”，只有更多人参保，集合更多保费，才能让更多人受益，真正构筑起全民医保的第四重保障。