2024年健康·佛医保报销攻略：你get了吗？
2024年健康·佛医保报销攻略：你get了吗？
2024年“健康·佛医保”已经上线，参保日期截至4月30日。佛山基本医保参保人可以通过三种方式快速理赔：等待通知补充资料（主动式理赔）、医院“一站式”结算以及线上零星报销。这些便捷的方式大大减少了跑腿垫资的负担，让参保人在就医过程中更加省心。了解更多详情，请关注【佛山本地宝】微信公众号获取最新参保入口及报销指南。
2024年佛山医保政策详解
普通门诊待遇
普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用，不设起付标准。佛山市普通门诊统筹基金年度最高支付限额及支付比例如下：
- 医保药品目录中，甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5％。
- 诊疗项目目录中，需要个人先行自付的诊疗项目，按10％个人先行自付比例执行，其他诊疗项目不设个人先行自付比例。
- 医用耗材目录中，透析治疗材料单价500元及以下的不设个人先行自付比例，其他医用耗材按10％个人先行自付比例执行。
门诊特定病种待遇
门诊特定病种共有61个病种，年度统筹基金最高支付限额原则上当年有效，不滚存、不累计。参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构。在选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例按以下标准执行：
- 一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％。
- 二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。
住院待遇
- 住院纳入基本医疗保险核报范围的费用按以下规则进行报销：
- 日间手术的起付标准为500元/次。
- 参保人员因严重精神障碍住院治疗的，不设起付标准。
严重精神障碍，是指双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。
年度报销额度：
职工医保：
- 连续参保缴费未满3个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1倍（2024年为108934元）；
- 连续参保缴费满3个月不满12个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的4倍（2024年为435736元）；
- 连续参保缴费满12个月及以上的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5倍（2024年为544670元）。
居民医保：在职职工参保人年度最高支付限额的80%（2024年为435736元）。
退休人员：在职职工年度最高支付限额的基础上提高10%（2024年为599137元）。
支付范围：
- 药品目录：甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5%。
- 诊疗目录：
- 单价在300元及以下，不设个人先行自付比例。
- 单价在300元以上：
- 职工医保按5%个人先行自付比例；
- 居民医保按10%个人先行自付比例。
- 耗材目录：
- 最高医保支付限价内：
- 职工医保按25%个人先行自付比例；
- 居民医保按30%个人先行自付比例；
- 透析治疗材料在其最高医保支付限价内，不设个人先行自付比例，超过其最高医保支付限价，按上述标准执行。
- 医用耗材单价超过以下最高医保支付限价以上的部分，统筹基金不予支付：
- 国家、省等集中采购的医用耗材，执行国家、省等规定的医保支付标准。
- 透析治疗材料单价为500元。
- 人工耳蜗和主动脉支架单价为76000元。
- 前三款外的医用耗材单价为48000元。
- 最高医保支付限价内：
- 大病保险待遇
佛山市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人，可以按规定享受佛山市大病保险待遇，两者保障标准保持一致。
注：
- “大病保险倾斜政策困难群体”按照相关文件规定执行，包括“特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口”。
- 自行到市外就医的其他临时外出就医是指按照基本医疗保险规定在市外就医降低基本医疗保险统筹基金支付比例的情形。
保障范围：
参保人在一个医保年度内（指自然年度）发生的住院（含家庭病床）和门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计自付医疗费用达到大病保险起付标准部分，由大病保险按规定支付，具体纳入保障范围费用如下：
- 基本医疗保险按比例自付费用，按100%的比例纳入；
- 基本医疗保险先行自付费用，按55%的比例纳入；
- 基本医疗保险住院起付标准及以下费用，按55%的比例纳入；
- 基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上费用，按100%的比例纳入；
- 基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上费用，按100%的比例纳入。
以上纳入保障范围费用不包括以下内容：
- 基本医疗保险支付标准、限价以上费用；
- 自行到市外就医的其他临时外出就医参保人发生的因基本医疗保险统筹基金降低支付比例而减少支付的费用。
- 医疗救助待遇
除去基本医保和大病保险待遇，针对特别困难参保人还可享受医疗救助，主要解决被救助对象除去基本医保和大病保险报销后的部分医疗费用，确保大家都看得起病。
佛山医保报销流程
现场结算
入院流程：参保人凭本人社会保障卡或身份证（儿童可提供户口薄）办理社保登记手续→到病房住院。
出院流程：医生安排出院→凭本人社会保障卡或身份证（儿童可提供户口薄）以及医院要求的资料到住院收费处办理出院结算手续。
零星报销
审核参保人提交资料
符合要求后，按文件要求及三大目录标准进行核算
相关资料录入医保系统，有系统自动结算
打印基本医疗保险费用结束清单
办理人确认并签收
提示：佛山医保报销流程是什么？住院报销流程是参保人携带社保卡办理住院登记手续，住院后携带社保卡和资料到住院收费处办理出院结算手续即可；而零星报销参保者需携带相关材料申请，其次符合要求后系统自动结算。
2025年度佛山居民医保参保须知
申报时间：2025年佛山居民医保参保申报时间为2024年10月15日—2025年1月13日，其中停保申报时间为2024年10月15日—2024年11月15日。
参保缴费标准：个人缴费标准596元/人/年，全额缴费人员缴费标准1552元/人/年。
参保对象：本市户籍非参加职工医保的所有居民；符合条件的在读非本市户籍学生儿童；符合条件的异地务工人员子女；已在本市办理港澳台居住证的港澳台居民。
参保缴费须知：本市户籍居民2024年度参保缴费成功，未停居保或未参加职保的，将自动续参2025年度居民医保。未参保的居民请到所属镇街行政服务中心、户籍所属村居委会申报参保。
扣费时间：扣费时间截止至2025年1月27日，请参保人确保扣费账户有效且余额充足，或直接通过“粤税通”“粤省事”等网上渠道主动缴费。逾期未缴，视为自动放弃参保权利。
实际案例分享
一位网友分享了其女儿在茂名住院，通过佛山医保报销的经历。女儿因肺炎住院，总费用8880.91元，通过异地就医备案和医保报销，最终个人自费4915.64元，报销比例达到65%。该网友通过“粤医保”小程序申请异地就医备案，并在出院前完成审核，顺利享受了与参保地一致的报销比例。
“健康佛医保”补充保障
“健康佛医保”是佛山市城市定制型商业医疗保险，可以与基本医保互为补充，增加一份保障。其保障范围包括医保目录范围内个人负担医疗费用、医保目录范围外个人自费费用、恶性肿瘤自费药、超高额医疗费用、28种重度重大疾病保险金、121种罕见病保险金以及普通门诊个人高额医疗费用。
其优点包括不限年龄、统一保费、衔接医保、开放个账、不限理赔次数。参保人可以用医保个账结算，不仅可以给本人投保，还可以给家人投一份保障。持有有效居住证的佛山新市民也可以参保。参保时间为每年3月21日0时至4月30日24时，保障时间为全年。
总结
2024年佛山医保政策进一步完善，涵盖了普通门诊、门诊特定病种、住院待遇等多个方面，为参保人员提供了全面的医疗保障。同时，通过现场结算和零星报销两种方式，以及异地就医备案和报销的具体步骤，让参保人能够便捷地享受医保待遇。此外，“健康佛医保”作为补充保障，为参保人提供了更多元化的保障选择。建议广大市民及时关注相关政策动态，合理利用医保资源，为自己和家人的健康保驾护航。