医保支付改革下的康复医学科新机遇
医保支付改革下的康复医学科新机遇
随着我国医保支付方式改革的深入推进，特别是DRG（按疾病诊断相关分组）付费模式的应用，康复医学科正迎来新的发展机遇。这一改革不仅改变了传统的医疗费用结算方式，还对临床康复服务提出了更高的要求。通过引入价值医疗理念，将患者康复治疗效果作为医保支付的关键依据，康复医学科有望在控制成本的同时提升患者的健康结果。各地如金华、深圳等地已开始探索适合康复服务的医保支付方式，为康复医学科的发展提供了宝贵经验。未来，如何实现康复疗效可比并建立科学的价值调节因子，将成为推动康复医学科进一步发展的关键。
政策背景：DRG付费模式全面推广
2024年7月，国家医保局印发《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。该通知要求，原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作。截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。
DRG付费对康复医学科的影响
DRG付费模式的实施，对康复医学科产生了深远影响。首先，DRG付费促使康复医学科制定标准化治疗流程，减少资源浪费，提高效率。通过调整诊疗方案控制成本，同时确保患者获得高质量服务。其次，科室需要建立完善的信息系统，收集和分析诊疗及费用数据，以支持精准决策。这不仅提升运营效率，还为医保谈判提供依据。此外，康复医学科需要加强与其他科室的合作，整合资源，共同制定高效且经济的治疗方案，提升整体医疗服务水平。同时，提升团队对DRG的理解和执行能力，通过培训增强其成本控制技能，打造专业团队以保持竞争力。在保证疗效的前提下，通过精细化管理降低不必要的开支，并推动学科创新发展。
康复医学科的创新实践
徐州市在康复病例医保支付改革方面走在前列。该市印发《康复病例基本医疗保险付费实施试行方案》，明确以人民健康为中心，按照“依托学会，尊重专业，分级收治、价值付费”的原则，充分发挥徐州市康复医学会、徐州市医学会物理医学与康复医学分会等专业学术组织力量，根据功能定位明确二、三级医疗机构收治康复病例范围，全面构建价值付费统领下，按照康复病例的恢复阶段，综合采取按病种收付费、按床日收付费、DRG付费相结合的复合式医保付费模式，达到康复病例全覆盖的付费需求，努力提升基金使用绩效，促进医疗机构良性发展，提高人民群众幸福感安全感获得感。
具体措施包括：
- 根据临床分期明确二三级医疗机构收治范围
- 制定不同阶段的结算标准
- 建立以功能恢复状况为主要评估标准的价值付费办法
例如，对于脑外伤、脑卒中恢复期康复治疗，第一阶段（临床科室治疗结束出院之日起1个月以内）采用按病种收付费，三级医疗机构结算标准为17200元/例，二级医疗机构结算标准为14400元/例。对于需要长期康复的病例，第二至四阶段则采用按床日收付费。
康复医学科的发展前景
随着DRG付费模式的全面推广，康复医学科将迎来新的发展机遇。根据东北证券的研究报告，2021年中国康复医疗门急诊人次为5107万，出院人数为442万人，十年复合增长率分别为6.44%和13.08%。预计2022年康复医疗市场规模将达1221亿元，2026年将增长至1991亿元，期间年复合增长率为13%。
DRG/DIP支付方式改革为康复医疗提供发展风口。按病种付费下临床科室医保控费趋严，长期住院病患在急性后期由综合医院引向康复机构成为趋势。康复医疗纳入医保支付范围的项目不断增多，按床日付费、PDPM及FRGS支付多元化模式探索，医保支付友好地区将拥有更多行业发展机会，可以预见未来随着DRG的全面推广将推动更多急性后期患者导流至康复医院，我国三级医疗服务网络有望实际落地运行。
然而，康复医疗服务仍面临供给不足的问题。全国康复医学科2021床位为327717张，十年CAGR12.72%，全国平均每千人口床位数为0.21张，参照杭州市康复床位2025年设置床位达到0.3张的目标，缺口约在123245张左右。2021年每十万人口康复医师数（含助理医师）为4人，远低于2022年要求的每10万人口康复医师达到6人。目前我国康复医师（含助理医师）为46,311人，缺口在38417人，供给严重不足，市场仍处于蓬勃发展期。
从医院数量上看，我国有810家康复医院，民营占康复医院77.53%，处于主导地位，十年CAGR15.4%，民营未来也将持续活跃康复供给。从区域布局来看，康复医疗区域发展不均衡，供给多集中于人口多，经济发展水平高且医保支付能力强；支付友好的部分省份仍有较强市场发展空间。
康复医院资产投入小，医师依赖度低进入壁垒低，复制连锁化强，龙头有望显现。2021年康复医院平均总资产为4748万元，平均净资产为2210万元；平均每家康复专科医院配备价值1090万元的设备，约95%的设备单价都在50万元以下，且平均每家康复医院平均配置23.67名康复医师。对比其他专科类医疗机构，投入相对适中，医生依赖度一般，易完成复制并实现规范化、流程化，从而形成行业连锁。
地市级新建康复医院床位爬坡速度较快，5年成熟院区单床产出在45万左右，80%为住院收入，人力成本支出占比高。重症康复收入贡献大，重症、神经、骨科康复为未来核心方向，核心关注运行效率高、快速扩张连锁化能力的龙头公司。
结语
DRG付费模式的实施，虽然对康复医学科提出了更高的成本控制和效率提升要求，但同时也为其带来了前所未有的发展机遇。通过创新支付方式、优化资源配置和提升服务质量，康复医学科正在逐步实现从“成本中心”向“价值中心”的转变。未来，随着医保支付改革的不断深化，康复医学科必将在我国医疗服务体系中发挥更加重要的作用。