医保自查新姿势：大数据+智能审核
医保自查新姿势：大数据+智能审核
随着医保基金安全成为国计民生的重要议题，医院作为第一责任人，必须转变思路，从传统的“事后补救”转向“体系化防控”。通过构建医保合规体系，并利用医保智能审核系统和大数据技术进行实时监控和定期自查，不仅能够大幅减少医疗业务违规问题，还能有效提升风险防控能力。这种全新的自查方式，不仅能提高效率，还能为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务。
大数据+智能审核：医保自查的新利器
传统的医保自查主要依靠人工审核，存在效率低、成本高、覆盖面有限等问题。而随着大数据和人工智能技术的发展，医保自查迎来了新的解决方案。
OCR智能审核系统
OCR（光学字符识别）智能审核系统是医保智能审核的重要组成部分。该系统通过高拍仪对纸质医疗费用明细进行拍照，将图像信息上传至OCR系统进行结构化处理，自动与医保目录项目比对，实现智能审核。例如，参保人胡女士在上海某医院的住院报销材料，通过OCR智能审核系统，工作人员能够迅速准确完成就医费用的智能审核和报销，让胡女士及时享受医保待遇。
病历质控与预分组
智能审核系统还能对病历数据进行质控，确保病案首页数据与病历数据一致。同时，系统依据DRG/DIP分组逻辑进行预分组，并测算费用，使得医生在书写病案首页时就能对当前病例的医保合规性进行自检。这种事前预防机制，有助于从源头上减少违规行为的发生。
多维度数据分析
系统提供丰富的统计分析功能，能够依据医保政策和指导，多维度展示医院医保运行状况，并进行问题分析和定位。这种全方位的数据分析能力，为医疗机构提供了科学的决策依据。
创新技术的实际应用
腾讯健康解决方案
腾讯健康开发的“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，以及线上支付事前拦截等方案。该方案通过构建参保人画像，利用图算法进行网络挖掘，主动发现异常点，快速识别作案团伙。这种智能分析方法，能够通过多维度分析形成团伙序列，对团伙行为进行一致性分析，提炼新规则，实现精准监管。
凉山州医保智能监管实践
凉山州医保局充分运用智能审核系统，全年拦截疑似违规项目45325次，经定点医药机构申诉成功16343次，最终确定违规28982次，确定违规金额289.39万元。通过智能审核系统的应用，凉山州不仅提高了监管效率，还大幅减少了违规行为的发生。
自查自纠的新模式
医保智能审核系统不仅支持院内医生的自查自检，也支持院内医保办的控费，同时支持统筹区医保局的稽核和分析。这种多场景支持能力，使得医保自查自纠工作能够覆盖更广泛的范围。
对于医疗机构而言，智能审核系统能够在医生诊疗过程及书写病案首页时及时给予提示和干预，确保诊疗行为事前合规。同时，系统还能对产生的费用数据进行多维度分析，帮助医保管理者快速分析问题、定位问题、解决问题。
未来展望
随着技术的不断进步，医保智能审核系统将更加完善。国家医保局计划到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，到2025年底基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系。这表明，医保基金监管正朝着智能化、精准化方向快速发展。
医保自查自纠是医疗机构履行主体责任、规避法律风险的关键环节。通过“查-改-防”闭环管理，结合信息化手段，可有效提升基金使用合规性。国家医保局明确强调，自查态度直接影响后续处理力度，主动整改可减少经济损失。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，必须严加守护。通过大数据和智能审核技术的应用，我们能够构建起更加严密的医保基金监管体系，为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务。