【同济神经重症临床干货⑧】蛛网膜下腔出血患者影像特点及案例剖析
【同济神经重症临床干货⑧】蛛网膜下腔出血患者影像特点及案例剖析
蛛网膜下腔出血（SAH）定义：脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。SAH病死率较高。发病后24 h、48 h、7 d和28 d的病死率分别为37%、60%、75%和41.7%。因此早期识别、早期诊断对于改善预后极为重要。除了头痛和脑膜刺激征，影像学检查是诊断SAH的重要手段。
头颅CT平扫
CT是诊断SAH的首选检查。在发病后6 h内，CT诊断蛛网膜下腔出血的敏感度为100%，发病6 h后敏感度为85.7%。头颅CT平扫可显示脑动静脉畸形潜在的特征性血管改变，如等密度或局部稍高密度、迂曲的血管结构，病灶内可见散在分布的钙化灶。
CTA
CTA诊断动脉瘤的整体敏感度约为98%，特异度为100%。当动脉瘤直径≤3 mm时，CTA的诊断结果并不可靠，敏感度仅为40%~90%。对于CTA结果显示阴性时，特别是出血伴有意识丧失等欠佳的临床状况时，需进行二维或三维脑血管造影检查以明确诊断。
MRI和MRA
在蛛网膜下腔出血急性期，MRI的敏感度与CT相近，但在疾病亚急性期及慢性期，其诊断敏感度优于CT。MRA在诊断动脉瘤方面存在局限性。
DSA
DSA是动脉瘤和脑动静脉畸形诊断的金标准。有20% ~ 25%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1%~2%的上述患者可发现动脉瘤。DSA在显示微小的畸形血管团方面较CTA或MRA更有优势。但DSA为有创检查，存在一定的风险，对于首次DSA阴性的蛛网膜下腔出血患者是否进行二次检查应视具体情况而定。
注：根据出血的部位可大体判断破裂动脉，如一侧大脑中动脉破裂出血多位于患侧外侧裂周围，大脑前动脉或前交通动脉破裂出血主要位于前纵裂池及鞍上池。由于出血在脑脊液内，容易被冲淡，出血三天以后CT的直接阳性发现率明显降低，故发病三日后CT表现如果正常，不能排除蛛网膜下腔出血的可能性。
案例剖析
患者女，48岁。
突发爆炸样头痛10小时。
否认特殊病史。
查体：神志清楚，血压120/70 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，颈强四指，克氏征阳性。
发病第一天，头CT提示患者为前纵裂为主的蛛网膜下腔血肿，部分累及右外侧裂。
与血肿的位置对应，DSA提示前交通动脉瘤。
小结
头部CT是诊断重症脑出血和脑蛛网膜下腔出血以及评估预后的重要手段。
脑出血患者的颅内血肿、灶周水肿和占位效应在病程中会呈动态变化。
头CT上蛛网膜下腔的血肿与责任动脉瘤可能呈现位置对应关系。