医保重大疾病报销比例及范围详解

医保重大疾病报销比例及范围详解

大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。本文将详细介绍大病医疗保险的报销范围、比例以及两种不同形式的大病医疗保险（社保和商业保险）的区别。

大病医疗保险的报销范围和比例

大病医疗保险主要针对超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。具体报销比例如下：

• 0-4万元以下：报销85%
• 4万元-8万元以下：报销90%
• 8万元以上：报销95%

每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

适用人群

凡适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业及其职工和退休人员都可享受大病医疗保险。但不缴纳基本医疗保险费且继续享受基本医疗保险待遇的退休人员不在“大病医疗保险范围内”。

大病医疗保险的两种形式

大病医疗从保险形式来说，可分为两种：

1. 社保的大病医疗：是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。

2. 商业险大病医疗：是保险公司按照保险条款的约定为特定保险人承保约定的重大疾病保障。

两种大病医疗保险的区别

需要注意的是，这两种大病医疗保险范围内的重大疾病的解释并不完全相同，因此消费者在投保和使用时要加以选择。

• 社保大病医疗保险：费用报销实际发生的医疗费用，需要实际发生的医疗费用的发票，分为普通门急诊费用报销和住院费用报销，还有大额医疗统筹，有一定的限额。

• 商业保险的大病医疗保险：费用是提前给付，即只要医院确诊患有保单中的大病，立即按合同约定全额赔付。

大病医疗保险的局限性

社保保障能力是有限的，只能给予较低的保障；而商业保险能够根据保险人自己设定的保额进行赔付。

不属于大病医疗保险报销范围的情况

1. 未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）
2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的
3. 因交通事故造成伤害的
4. 因本人违法造成伤害的
5. 因责任事故造成食物中毒的
6. 因自杀导致治疗的
7. 因医疗事故造成伤害的
8. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的

在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用时，当事人需要携带必要的资料进行报销。