药师说药丨青霉素皮试，请一定要“试”
药师说药丨青霉素皮试，请一定要“试”
提到打消炎针，想必大家都不陌生，许多人在感冒时，为了尽快康复，往往会选择打针输液的方式治疗。大家口中的“消炎药”其实就是抗菌药物，如果是使用青霉素类抗菌药物，会先在前臂皮下注射药液使皮肤局部形成一隆起的半球状皮丘[1]，也就是我们常说的皮肤试验（以下简称皮试）。但是很多人对青霉素“皮试”存在一些疑问，例如：
“青霉素皮试到底该怎么做？”
“为什么会出现青霉素过敏呢？”
“皮试通过了是不是就不过敏了？”等。
希望通过这篇科普可以解答大家对青霉素“皮试”的一些疑问。
青霉素的前世今生
1928年，英国的一位细菌学家名叫亚历山大·弗莱明，他首次发现了青霉素这种神奇的抗生素[2]。作为抗生素的开山鼻祖，它的诞生填补了人类对细菌无能为力的空白，开创了全新的治疗领域，拯救了无数生命。青霉素类抗生素临床应用相当广泛，但是发生过敏反应最为多见[3]，其主要表现为荨麻疹、过敏性休克、喉头水肿、支气管哮喘等[4]，其中过敏性休克较为引人关注，若抢救不及会危及患者生命。因此，在用药前进行青霉素皮试不可忽略。
出现青霉素过敏的原因
青霉素过敏真正的元凶并不是青霉素本身，真正的始作俑者，主要是其水解产物。青霉素进入人体后，会被人体分解，生成青霉噻唑基团、青霉烯酸等多种物质，其中以青霉噻唑基团为主，青霉噻唑基团本身也是无害的，但是，当它与人体内的白蛋白结合后，就会形成青霉噻唑蛋白，进而引起过敏。因此说“青霉素杂质会引起过敏反应”这并不严谨。青霉素过敏与否与采用的生产工艺并不相关，研究表明[5]，化学方法和酶技术生产的青霉素致敏性相同，也就是说引起青霉素过敏并不是因为大家常说的制剂中的杂质。
“皮试”现状
有一则真实案例，西安市临潼区的X先生，61岁，和同村L先生一起在西安一工地干活。某天上午9时许，两人抬石头时，X先生的一根手指不小心被砸伤。随后，工地老板带着他前往西安某家医院就诊。当日下午两点左右，X先生注射了“美洛西林钠舒巴坦钠”，大约5小时后，X先生突然胸闷气短、大汗淋漓、鼻腔分泌物增多。医院立即启动全院会诊，随即展开抢救。直至晚上十一点，抢救依然无效，宣布临床死亡。该医院一位副院长表示，虽然已经做了皮试，但仍然存在过敏发生的可能性。X先生出现的过敏反应为喉头水肿，是过敏性休克中最致命的反应。
一项覆盖18个省（自治区、直辖市）的143家医院的调研显示[6]，大部分医院既往有皮试相关规定并已根据《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》及时更新，同时对院内青霉素类药物及其复方制剂的皮试液浓度进行规范。但是仍有小部分诊所以及某些乡镇医院依然存在忽视对青霉素及其复方制剂开展皮试的情况。
下图为重庆市某三甲医院2020年以来临床上做青霉素皮试的情况，青霉素阳性平均发生率为2.03%，也就是一百名患者中至少有两个人会出现青霉素过敏的情况。既往有报道指出青霉素过敏发生率高于5%，所以青霉素阳性的患者如果因为忽略皮试而导致过敏反应，后果相当严重，甚至可能出现X先生那样的死亡风险。
图1 重庆市某三甲医院2020年以来临床上做青霉素皮试的情况
青霉素皮试方法及结果判断
《中华人民共和国药典临床用药须知》[7]《青霉素皮肤试验专家共识》[8]强调使用β-内酰胺类抗菌药物, 尤其是青霉素类药物前需进行皮肤过敏试验，如果出现阳性反应则禁止使用，改换其他药物治疗，避免过敏反应给患者带来身体或生命健康的损害[9]。
使用青霉素之前，通常由护士按照规定配好青霉素皮试液，然后在前臂曲侧进行皮内注射皮试液0.1 mL（避开红肿、硬结、皮肤破溃处），形成一个直径约2～3 mm的隆起的皮丘（小水泡），注射后迅速拔针，无需按压[10]，见图2。
图2 青霉素皮试图
皮试操作20 分钟后进行结果判断，其间不要按揉注射部位，不能离开观察区，需要在医务人员密切监护下，不可剧烈活动，如出现心慌、胸闷、注射部位瘙痒等不适症状立即告知医务人员[1]，具体见表1。
表1 青霉素皮试时患者局部及全身情况
图3 青霉素皮试阳性反应图
皮试禁忌证及注意事项
禁忌证：近4周内发生过速发型过敏反应者；过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳、小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；有肥大细胞增多症、急慢性荨麻疹等皮肤疾病[9]。
注意事项：
- 使用青霉素类药物时，如果停药超过72小时，就需要重新做皮试[1]。
- 患者24～48h内服用抗组胺药、糖皮质激素可抑制皮试反应，造成青霉素皮试假阴性结果；大剂量饮酒等情况下进行皮试，会增加假阳性的发生率[11]。因此在治疗前如果有这些情况应主动告知医师，经医师评估后再决定用药。
- 医师在用药前会询问患者的过敏史以及不良反应史，这个时候患者一定不能隐瞒如实告知。既往青霉素皮试呈阳性或者有青霉素过敏史的人，要特别了解过敏反应的种类和出现的时间。医师会对这些情况进行全面评估，才能决定能不能再次尝试青霉素皮试，如果再次皮试医师应提前准备好抢救用的药物和设备[1]。
口服青霉素药物需要做皮试吗？
通常情况下，患者在口服青霉素类药物时也需要做皮试，尤其是患者以前没有使用过青霉素类药物或者不能明确皮试阴性结果时。有研究表明[9]，口服青霉素类药物导致过敏复发较为罕见, 也就是如果患者既往对青霉素不过敏,在口服青霉素时可以考虑不进行皮试，但如果既往有明确的过敏史，则必须在医师指导下进行青霉素皮试后再使用。
青霉素皮试阴性后还会过敏吗
青霉素皮试是一种常用的用于测试患者是否对青霉素过敏的方法，虽然青霉素皮试结果较为准确，但并不代表皮试阴性的患者绝对不会出现过敏反应。
个体差异以及过敏反应的复杂性使得无法完全预测一个患者是否会对某种药物产生过敏反应。部分患者可能会由于迟发反应，在做皮试时没有过敏症状，在输液时才表现出不适。如果患者曾经做过青霉素皮试，并且结果显示不对青霉素过敏，但在之后的使用中出现过敏反应的症状，建议立即停止使用青霉素并及时就医。
需注意的是，皮试阴性后一般不会出现青霉素过敏的情况，但如果发生更常见于小于1岁的婴幼儿, 究其原因主要与婴幼儿体质相关，他们的免疫答应效果差于成人，从而产生皮试“假阴性”的状况[12]。
总之，了解青霉素皮试的相关知识有助于增强自我保护意识，确保用药安全。在接受青霉素用药前，务必遵循医生的建议和指导，严格遵守医疗规定进行皮试。
参考文献
[1] 赵东芳, 杜鹃, 赵艳伟, 等. 青霉素皮肤试验临床操作专家共识[J]. 临床药物治疗杂志, 2022,20(3):10-12.
[2] 贾平, 谢彩霞, 朱亚敏, 等. 青霉素类药物皮肤试验执行情况调查[J]. 中国医药科学, 2020,10(22):174-176.
[3] TURNER J, MURAOKA A,BEDENBAUGH M,et al. The Chemical Relationship Among Beta-Lactam Antibiotics and Potential Impacts on Reactivity and Decomposition[J]. Frontiers in microbiology,2022,13:807955.
[4] COENEN T, RATAJCZAK H, Equal allergenic potency of beta-lactam antibiotics produced by chemical or enzymatic manufacturing--mouse IgE test[J]. International archives of allergy and immunology,2001,126:173-178.
[5]SHENOY E S , MACY E, ROWE T,et al.Blumenthal, Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review[J].Jama,2019,321:188-199.
[6] 许译尹, 余霞霞, 张学丽, 等. 《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》医疗机构执行情况调研分析[J]. 中国抗生素杂志, 2023,48(10):1177-1182.
[7] 许锦英, 盛雪鹤, 刘孟雪, 等. 皖南地区18所公立医院β-内酰胺类抗菌药物皮肤过敏试验现状分析[J]. 安徽医药, 2017,21(5):943-947.
[8] 杨茵梅, 李坤浪, 钟伟章, 等. 98例β-内酰胺类抗菌药物致不良反应[J]. 中国医院用药评价与分析, 2016,16(7):994-996.
[9] 李平, 卜书红, 周佳, 等. β-内酰胺类抗菌药物临床交叉过敏反应的发生机制及美国相关处理流程介绍[J]. 中国药房, 2017,28(26):3711-3715.
[10] 国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会. 青霉素皮肤试验专家共识[J]. 中华医学杂志, 2017,97(40):3143-3146.
[11] 麻然斋, 刘海燕, 徐小燕. 青霉素皮试可疑阳性结果的补充试验探究[J]. 中日友好医院学报, 2023,37(4):233-234.
[12] 罗静. β-内酰胺类抗菌药物皮肤过敏试验阴性后过敏反应的临床研究[J]. 临床医药文献电子杂志, 2019,6(36):7-8.