肌张力障碍诊断与治疗：从基础到最新研究进展
肌张力障碍诊断与治疗：从基础到最新研究进展
肌张力障碍是一种常见的运动障碍疾病，其主要特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动和姿势。这种疾病不仅影响患者的日常生活，还可能对心理健康造成影响。本文将从肌张力障碍的诊断依据、治疗方法及其最新研究进展三个方面进行详细阐述。
诊断依据
临床评估
肌张力障碍的诊断首先依赖于详尽的临床评估。医生通过询问患者的病史，特别关注症状的起始、发展以及可能的影响因素，如睡眠、紧张和姿势变化等。同时，医生还会进行全面的体格检查，观察患者的运动情况，特别是在加重诱因暴露时的表现。
临床评估的关键在于准确记录患者的症状特点，尤其是异常运动的方向、模式以及其与日常活动的关系。这种记录有助于医生制定个体化的治疗策略，并在后续的治疗过程中评估疗效。
辅助检查
肌张力障碍的具体诊断步骤可分为3步：首先确定患者的不自主运动是否为肌张力障碍性运动，其次确定肌张力障碍是否为获得性，最后明确肌张力障碍是遗传性还是特发性肌张力障碍。
肌张力障碍的辅助检查要点包括3个方面：实验室检查、影像学检查、基因检测。
实验室检查：感染、肿瘤和免疫指标的筛查有助于发现获得性肌张力障碍的潜在病因。血氨基酸和尿有机酸检查异常可能提示遗传性代谢病。血清铜蓝蛋白、红细胞形态学检查异常等，对于特殊类型的遗传变性病具有重要诊断价值。
影像学检查：例如，头颅核磁共振成像（MRI）在诊断神经变性病方面具有重要价值；特征性的影像学发现如基底节钙化、铁沉积等；多巴胺转运蛋白显像提示多巴胺代谢途径异常。
基因检测：随着基因技术的不断发展，基因检测在肌张力障碍的精准诊治中发挥着越来越重要的作用。通过综合考虑主要症状特征、起病年龄和遗传方式等因素，医生可以筛选候选基因进行检测。对于遗传性肌张力障碍患者，基因检测不仅有助于确诊，还能为家族遗传咨询和制定个性化治疗策略提供依据。
鉴别诊断
肌张力障碍与其他疾病的鉴别诊断至关重要，主要需与痉挛状态和肌僵直、其他不自主运动、器质性假性肌张力障碍、心因性（功能性或转换障碍）运动障碍病等进行区分。
痉挛状态和肌僵直：肌张力障碍不同于痉挛状态和肌僵直，痉挛状态是上运动神经元损害的表现，伴有腱反射亢进和病理反射阳性；而肌僵直常见于帕金森综合征，表现为肌张力呈铅管样或齿轮样增高。相比之下，肌张力障碍是主动肌和拮抗肌收缩不协调引起的扭曲运动和异常姿势，以运动增多为特点。
其他不自主运动：如震颤、舞蹈病、肌阵挛等，这些疾病与肌张力障碍在临床表现上有相似之处，但具有各自独特的运动特征。因此，临床评估时需要仔细甄别。
器质性假性肌张力障碍：由于眼部感染、干眼症、颈椎骨关节畸形等器质性病变引起的症状需要与肌张力障碍进行鉴别。
心因性（功能性或转换障碍）运动障碍病：这类疾病通常与患者的心理状况密切相关，症状可能在无人观察时好转，在暗示下急性加重。心理治疗和安慰剂治疗可能有效，这与肌张力障碍的生物学治疗有显著区别。
治疗方法
肌张力障碍的治疗是一个综合性的过程，旨在提高患者的生活质量，减轻症状，并延缓疾病的进展。主要包括：支持和康复治疗、病因治疗、药物治疗、手术治疗。
支持和康复治疗
支持和康复治疗是肌张力障碍的基础，适用于所有患者。首先要对患者进行心理治疗，帮助其建立正确的疾病认知，缓解过度焦虑和恐惧情绪，提高患者的自我控制能力。采用制动治疗、感觉训练等治疗方法，对于手部肌张力障碍有一定疗效。低频、针对特定皮质如运动前区的多次重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，可以改善功能，但疗效持续时间短，可以用于辅助治疗。生物反馈治疗、脊髓刺激治疗也有助于减轻症状，改善功能。
病因治疗
对于遗传代谢、原始缺陷以及获得性肌张力障碍，病因治疗对其长期、根本的治疗最为关键。医生通过基因检测等手段明确病因后，可以针对病因采取相应的治疗措施，如纠正代谢异常、调整用药等。如药物诱发的病例可及时停药并应用拮抗剂治疗，由抗精神病药物引起的急性肌张力障碍，主要使用抗胆碱能药物，自身免疫性脑损害导致的肌张力障碍，可以采用免疫治疗。与Wilson病相关的肌张力障碍综合征可用低铜饮食、促进铜盐排出及阻止肠道吸收。
药物治疗
药物治疗是肌张力障碍治疗的核心治疗之一。根据患者的不同情况，可以选择口服药物、肉毒毒素注射和鞘内注射巴氯芬等治疗方法。
口服药物：肌张力障碍是一组病因不同、表现多样的综合征，患者的临床表现受多种因素的影响，病情常呈现波动性变化，部分患者可能自行缓解，故药物疗效的比较、评价较为困难。常规剂量的口服药往往疗效轻微或短暂，需要大剂量治疗才能改善运动症状，但同时可能出现难以耐受的不良反应，特别是对于成年患者。
肉毒毒素注射：肉毒毒素是肉毒梭状芽胞杆菌产生的大分子复合蛋白，具有化学去神经支配作用，可迅速消除或缓解肌肉痉挛，重建主动肌与拮抗肌之间的力量平衡，改善肌肉异常或过度收缩相关的疼痛、震颤、姿势异常、运动障碍等表现，明显提高患者的生活质量，已成为治疗肌张力障碍的有效手段。肉毒毒素是颈部肌张力障碍和眼睑痉挛的一线治疗手段。对于内收型喉部肌张力障碍、口下颌肌张力障碍、书写痉挛等局灶型肌张力障碍也显示出良好的疗效。肉毒毒素的长期治疗安全有效。需要注意肉毒毒素的注射剂量和注射间隔以降低中和抗体产生的风险。
鞘内注射巴氯芬：鞘内注射巴氯芬可用于难治性全身型肌张力障碍的治疗，特别是伴有严重痉挛状态的患者可能从中受益，但不同治疗中心的结果差异较大。手术本身风险不大，药物的不良反应与口服药相似，但需要定期补充泵内药物，并存在泵故障、导管阻塞或移位、感染等设备相关问题的风险。目前认为难治性全身型肌张力障碍，主要是获得性肌张力障碍合并痉挛状态的患者可以试用。
手术治疗
对于部分肌张力障碍患者，手术治疗可能是更适合的选择。手术治疗包括脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）、选择性痉挛肌肉切除术和周围神经切断术、射频毁损等方法。
脑深部电刺激（DBS）：对内侧苍白球（GPi）或丘脑底核持续电刺激已应用于多种肌张力障碍的治疗。针对口服药物或肉毒毒素治疗效果不佳的原发性全身型、节段型和颈部肌张力障碍患者，有研究结果显示，GPi-DBS治疗可以显著改善患者的重复运动、异常姿势和慢性疼痛，提高患者的生活质量。儿童原发性全身型肌张力障碍患者可以从GPi-DBS中明显获益，特别是DYT1肌张力障碍，成人非DYT1原发性全身型肌张力障碍患者也能达到相似的获益。与手术相关的常见不良反应主要是感染、血肿、导线移位等；长期刺激的不良反应和靶点位置及刺激参数有关，GPi-DBS可能出现构音障碍、运动迟缓、步态障碍等，丘脑底核-DBS可能出现异动症、书写恶化、感觉障碍等。大部分刺激相关不良反应可通过调节参数得到改善，但可能同时限制治疗效果。
选择性痉挛肌肉切除术和周围神经切断术：选择性痉挛肌肉切除术既往针对颈部肌张力障碍，根据头颈部的异常姿势，确定参与痉挛的肌肉并手术切除。由于痉挛肌肉选择性切除术创伤大，疗效欠佳且易复发，目前已很少应用。选择性周围神经切除术主要包括硬脊膜下神经根切断术、硬脊膜外周围神经切断术。选择性外周神经切除术适用于药物治疗或反复肉毒毒素注射疗效欠佳的颈部肌张力障碍，必要时可以附加肌肉切除术。合并显著的肌阵挛样肌张力障碍性动作或头部震颤者不适合这种治疗。
射频毁损：在DBS应用之前，单侧或双侧丘脑或苍白球立体定向射频毁损一直是难治性肌张力障碍首选的外科治疗，但目前已被DBS所替代。
最新研究进展
孤立性肌张力障碍的丘脑底核深部脑刺激后10年内生活质量持续改善
丘脑底核（STN）的双侧深部脑刺激（DBS）已经被证明可以有效改善药物难治性孤立性肌张力障碍。但目前仍然缺乏关于其对生活质量的长期影响的证据，因此有必要进一步调查。
该研究通过研究54名被诊断患有孤立性肌张力障碍的受试者，他们接受了STN-DBS治疗并保持术后状态超过5年。包含了36个项目的简短一般健康调查评估了其生活质量，而蒙特利尔认知评估（MoCA）评估了其认知功能。
数据分析显示，STN-DBS治疗后患者的生活质量得到显著增强，根据身体成分总结（PCS）、心理成分总结（MCS）和总体评分显示，从DBS治疗前到DBS治疗后存在显著改善。
该研究发现，STN-DBS似乎为肌张力障碍患者的生活质量带来持久的改善，并在术后平均持续10 年或更长时间。这些发现强调了STN-DBS对孤立性肌张力障碍的长期疗效，并强调了患者年龄和疾病分类对结果的影响。
参考文献：
[1]万新华 . 肌张力障碍的临床诊治策略[J]. 中华神经科杂志, 2021, 54(10): 1083-1088. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20210721-00511.
[2]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组,中国神经科学学会神经毒素分会,等. 肌张力障碍治疗中国专家共识[J]. 中华神经科杂志,2020,53(11):868-874. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200531-00404.
[3]Pirio RichardsonS, WegeleAR, SkipperB, et al. Dystonia treatment: patterns of medication use in an international cohort[J]. Neurology, 2017, 88( 6): 543- 550. DOI: 10.1212/WNL.0000000000003596.
[4]KurianMA, GissenP, SmithM, et al. The monoamine neurotransmitter disorders: an expanding range of neurological syndromes[J]. Lancet Neurol, 2011, 10( 8): 721- 733. DOI: 10.1016/S1474-4422(11)70141-7.
[5]JankovicJ. Dopamine depleters in the treatment of hyperkinetic movement disorders[J]. Expert Opin Pharmacother, 2016, 17( 18): 2461- 2470. DOI: 10.1080/14656566.2016.1258063.
[6]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 肌张力障碍诊断与治疗指南[J]. 中华神经科杂志, 2008, 41( 8): 570- 573. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2008.08.023.
[7]BrüggemannN, KühnA, SchneiderSA, et al. Short- and long-term outcome of chronic pallidal neurostimulation in monogenic isolated dystonia[J]. Neurology, 2015, 84( 9): 895- 903. DOI: 10.1212/WNL.0000000000001312.
[8]Zhang, S., Li, Y., Chen, D. et al. Sustained quality-of-life improvements over 10 years after subthalamic nucleus deep brain stimulation for isolated dystonia. J Neurol 272, 92 (2025). https://doi.org/10.1007/s00415-024-12820-4