肺炎治疗的最佳疗程是多久？总结「肺炎」诊疗最新进展
肺炎治疗的最佳疗程是多久？总结「肺炎」诊疗最新进展
肺炎是全球导致死亡的主要原因之一，尤其对10岁以下儿童和75岁以上老年人影响最大。尽管在临床管理和抗生素研发方面取得进展，但肺炎的诊疗仍面临诸多挑战。本文综述了肺炎治疗的最新进展，重点关注抗生素疗程、糖皮质激素使用、生物标志物应用和病原体诊断等关键问题。
过去数十年间，尽管我们在肺炎的临床管理和研发新的抗生素等方面已经取得一些成果，肺炎仍然是全球导致死亡的主要原因。据2019年全球疾病负担调查结果显示，下呼吸道感染（包括肺炎）是所有年龄段伤残调整损失寿命年的第四大原因。极端年龄人群尤其是10岁以下的儿童和75岁以上的老年人下呼吸道感染所带来的疾病负担最高。
广义上，肺炎可大致可以分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，其中呼吸机相关性肺炎是医院获得性肺炎的一种重要类型。相当数量的成人社区获得性肺炎患者由于疾病严重性和并发症需要重症监护；据报道，成人重症社区获得性肺炎的院内死亡率可达20%～30%。为指导重症社区获得性肺炎的管理，近期国际上发表了一系列共识和指南。然而，我们对于肺炎的治疗选择仍然认知有限，这个问题应当通过针对性的研究加以解决。在这篇述评中，我们着重关注一些未解决的关键问题和未来研究的优先级（见文末)。
肺炎抗生素治疗的最佳疗程是多久？
尽管大多数情况下我们无法确定导致肺炎的责任致病菌，但多数患者仍然会接受经验疗程的抗生素治疗。缩短抗生素的使用时间具有潜在的优势，包括降低抗生素耐药性、节约治疗成本、提高患者依从性和减少微生物菌群的破坏。然而，在实践中缩短治疗疗程是具有挑战性的。
随机对照试验结果表明，在恰当的患者中，缩短社区获得性肺炎的抗生素治疗时间是安全的。根据临床稳定的各项指标指导停用抗生素可以缩短抗生素的使用时间（中位数5天vs10天-对照组)，并且不会导致临床治疗成功率的下降，该研究中近80%的患者都接受了氟喹诺酮类药物治疗。在随后另外一项试验中，研究者发现在稳定的成年社区获得性肺炎患者中，3天疗程的β-内酰胺类抗生素治疗方案疗效上与8天方案相当。
对于呼吸机相关性肺炎，最佳治疗时间的确定则更为复杂。尽管最近的一项荟萃分析显示短程抗生素治疗并不会增加呼吸机相关性肺炎的复发风险，但对于非发酵革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌引起的呼吸机相关性肺炎，短程抗生素治疗的安全性仍值得关注。在一项比较短疗程(8天)和长疗程(15天)抗生素治疗铜绿假单胞菌所致呼吸机相关性肺炎的随机对照试验中，短疗程方案与住院的成人患者微生物复发风险增加有关；然而，对患者来说临床结局并没有显著差异。综上，未来需要进一步的研究来确定医院获得性肺炎的最佳抗生素治疗疗程，特别是那些具有潜在严重致病性的高毒力病原体引起的医院获得性肺炎。
糖皮质激素治疗重症肺炎是否有益？
由于重症肺炎常伴随休克、脓毒症和系统性炎症，糖皮质激素是否应该用于初始治疗有待证实。鉴于先前的随机对照研究报告了不一致的研究结果，因此糖皮质激素的使用目前仍然存在很大争议。
最近一项在ICU实施的重症社区获得性肺炎临床研究（CAPECOD)结果显示，与安慰剂相比，氢化可的松的使用使得重症肺炎患者的28天死亡率降低了50%。一项大型荟萃分析发现，在罹患重症社区获得性肺炎的危重症患者救治过程中，加用糖皮质激素可以显著降低患者的死亡率。尽管现有的专家共识倾向于推荐使用糖皮质激素辅助治疗重症肺炎，但是关于糖皮质激素的选择和最佳使用方法仍需要进一步研究。
生物标志物指导抗生素选择使肺炎治疗趋向个体化
在大多数肺炎研究中，导致异质性的一个重要原因是，肺炎在临床上并不总是能够被很好的诊断。将生物标志物引入肺炎的临床定义，可以改善危险程度分级，以实现个体化护理。在CAPECOD试验中，研究者发现在入住ICU时C反应蛋白浓度大于15mg/dL的重症社区获得性肺炎患者中使用氢化可的松的获益最大，提示生物标志物可能有助于识别合并系统性炎症的重症肺炎患者，而这些患者可能从糖皮质激素的治疗中获益。
然而，生物标志物只是实现个体化治疗的一部分。研究表明，与常规方法相比，将生物标志物相应用于指导肺炎治疗过程中的抗生素选择本身并没有改善抗生素管理。将生物标志物与改进的诊断方法相结合，如呼吸系统分子检测方法，可能为制定更有针对性和个体化的肺炎干预策略和治疗方案提供思路。
有效的病原体诊断方法依然是迫切需要
需要警惕的是，即使我们现在有许多敏感的诊断方法(例如基于分子和抗原的方法)，检测致病病原体仍然很难。例如，在一项纳入住院的成人社区获得性肺炎患者的临床研究中，只有38%的病例检测到确切病原体，其中病毒占69%。这些发现表明目前增加研究和开发力度以建立有效的诊断方法和最佳应用场所的迫切需要。
最后，COVID-19大流行凸显了快捷研究平台在确定新的呼吸道病原体从而快速制定最佳治疗策略的重要性。我们希望，在COVID-19流行高峰期间建立的这些创新性举措将得到持续和加强，从而提供新的见解、改善临床上对肺炎的管理。一个多世纪前，Osler将肺炎描述为「死神的首领」；今天看来这句话仍然适用。
进行中的临床研究
- 缩短肺炎抗生素治疗时间
- 糖皮质激素对重症肺炎治疗结局的影响
- 生物标志物和肺炎
- 肺炎的快速诊断
- 联合使用生物标志物和快速诊断方法在肺炎中的应用
列表展示的并非所有临床试验，而是一些重要领域中正在进行的研究。
国内的肺炎诊疗领域近年来取得显著进步，特别是在新冠疫情期间。这一进展包括诊断技术的提升、治疗方法的创新以及公共卫生体系的加强。
例如，通过使用高通量测序和CT扫描，诊断效率和准确性得到了提升。在治疗方面，除了传统的抗菌药物，还研发了针对特定病原体的新型药物和疫苗。
然而，该领域仍面临一些挑战，例如抗生素耐药性的日益增长、医疗资源分配的不均衡以及新病原体的出现。应对这些挑战的方法包括：加强研究与开发，特别是针对抗生素耐药性的解决方案。改善医疗体系，优化资源分配，提高医疗服务的可及性和质量。公众教育和意识提升，加强对抗生素正确使用的宣传教育，提高公众对肺炎预防和治疗的认识。加强疫情监测和应对机制，建立和完善疫情早期预警和快速响应机制，以便及时应对新出现的病原体和流行病。
总体而言，中国在肺炎诊疗领域的发展是积极的，但需要持续关注和解决上述挑战，以进一步提高诊疗效果和公共卫生水平。
本文整理自柳叶刀呼吸子刊 Developments in pneumonia and priorities for research [1].