福州医疗保险报销比例及政策详解

福州医疗保险报销比例及政策详解

福州医疗保险的报销政策关系到每位市民的切身利益。本文将详细介绍城镇居民、大学生和职工的医保报销比例，包括普通门诊、特殊病种门诊和住院补偿待遇的具体标准。同时，还将提供医保报销的条件、所需材料和办理流程等实用信息。

城镇居民及大学生报销比例

普通门诊补偿待遇

• 报销比例：50%
• 年度最高支付限额：400元/人（按实际报销金额计算）
• 大学生年度最高支付限额（含起付标准、按比例自付费用）：2000元/人

特殊病种门诊补偿待遇

• 特殊病种门诊报销比例：60%
• 重病特殊病种门诊费用：
• 6万元以内（含6万元）：70%
• 6万元以上至14万元（含14万元）：40%

住院补偿待遇

• 基本医保范围内费用：
• ≤6万元：报销比例在55%-90%不等
• 6万元<基本医保范围内费用≤14万元：40%
• 多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。

职工报销比例

普通门诊补偿待遇

• 起付线1500元及以下：由个人账户支付，个人账户不足时，由现金支付。
• 1500元以上-6000元（含）以下：
• 在职员工：60%-65%
• 退休员工：70%-75%
• 参保职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用取消起付线，直接由统筹基金按规定比例支付。

门诊特殊病种

• 起付线和封顶线：
• 门诊特殊病种及治疗项目起付线：800元
• 年度内统筹基金最高支付限额：12万元
• 首次住院起付标准：
• 三级定点医疗机构首次住院起付线为800元
• 二级及其以下定点医疗机构首次住院起付线为600元（其中社区卫生服务中心、乡镇卫生院为300元）
• 年度内多次住院：每次递减200元直至降为零

统筹基金支付比例

• 参保对象：
• 在职人员门诊特殊病种及治疗项目费用：85%-90%
• 在职人员住院医疗费用
• 退休人员门诊特殊病种及治疗项目费用
• 医疗机构：90%-94%
• 退休人员住院医疗费用

职工大额医疗费用补充保险

• 12万元<比例90%≤34万元

医保报销条件

1. 申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费
2. 合作医疗指定医疗机构就医
3. 参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料

办理材料

1. 原始收费收据
2. 费用明细清单
3. 门诊病历
4. 疾病诊断证明书
5. 社会保障卡
6. 身份证
7. 银行账户

办理流程

1. 申请人提交申请材料，提交材料地点：参保人属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科。
2. 社会保险基金管理局受理申请：

• 受理部门自收到申请材料之日起5日内对申请材料进行审核，并决定是否受理。
• 申请材料不齐全的，在上述5日内一次性告知申请人需补正的全部内容。
• 申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。
• 逾期不补正，视为撤回申请。但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。

3. 申请完成：社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

报销比例标准

城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准：

1. 学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
2. 年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
3. 其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。