骶髂关节 MRI 如何诊断早期强直性脊柱炎
骶髂关节 MRI 如何诊断早期强直性脊柱炎
骶髂关节解剖特点
骶髂关节（SIJ）是身体最稳定的关节之一，支持躯干的重量，属于微动滑膜关节，由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节面凹凸不平，彼此结合十分紧密。骶髂关节外形变异很大，有耳状、C 形或钝角形。耳状面前宽后窄，表面凹凸不平。骶骨耳状面位于第 1-3 骶椎椎体外侧，关节面朝向后方。髂骨耳状面位于髂骨后部的内侧面，关节面朝向前内方。
骶髂关节由滑膜关节部和韧带连接部组成。滑膜部位于耳状面所在部位，表面有软骨覆盖，软骨边缘有滑膜，位于骶髂关节间隙前下 1/2-2/3。韧带部位于骶粗隆和髂粗隆之间，位于骶髂关节间隙后上 1/3。
- 骶骨表面：透明软骨
- 髂骨表面：透明和纤维软骨混合覆盖
- 软骨厚度：骶骨：髂骨 = 3:1
韧带包括骶髂骨间韧带（骶髂关节韧带部）、骶髂前韧带、骶髂后韧带、髂腰韧带、骶结节韧带和骶棘韧带。
骶髂关节的 MRI 检查方法
- 体位：仰卧位
- 线圈：体部线圈
- 成像层面：横断面、斜冠状面
- 成像序列：T1WI、T2WI、T2WI-fs、DWI、T1WI+C（可选）
早期 AS 骶髂关节炎病例特点
强直性脊柱炎（AS）是成人常见的一种血清阴性脊柱关节病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节等。病因和发病机理不明，多见于青年男性，男女比例约为 5:1。
AS 首先侵犯滑膜，其次是骨髓，而后是软骨。早期病理标志为骶髂关节炎，晚期出现关节囊的纤维化、韧带的钙化及关节骨性强直。以往认为附着点炎是主要病变，但新观点认为滑膜炎及关节旁骨髓炎更为重要。在疾病发展过程中，可出现滑膜炎、滑膜缺失、关节旁骨髓炎及其骨旁骨质破坏、软骨表面破坏、软骨深部破坏、附着点炎、滑膜关节纤维化、骨桥形成等。目前认为软骨下骨髓水肿/骨炎是早期骶髂关节炎的特异性改变。纤维软骨是免疫应答攻击的主要部位，因此骶髂关节炎最先表现在髂骨关节面。
早期 AS 骶髂关节炎 MRI 表现
- X 线：敏感性低，不可或缺，有改变时即为中后期
- CT：有相对高的敏感性，对细微征象较 X 线确定，对Ⅰ～Ⅲ级 SIJ 炎诊断较 X 线敏感一个级别
- MRI：
- 可检测放射学Ⅱ级前的早期骶髂关节炎
- 可显示中晚期的结构性改变
- 可鉴别急慢性病变
- 可用于诊断 AS 的急、慢性脊柱炎症
- 避免了射线损伤，尤其适于妇女和儿童
早期 AS 骶髂关节炎 MRI 特征包括活动性炎症病变（早期改变）和结构性破坏（慢性改变）。
活动性炎症病变（早期改变）表现
- 骨髓水肿（骨炎）：局限小片状、弥漫性、大片状，T2-fs、DWI 呈高信号，T1WI 呈低信号，为活动性骶髂关节炎的征象，位于关节旁，可伴骨侵蚀
- 滑膜炎：骶髂关节的滑膜部于 T1+C fs 呈高信号，于 T2WI 上无特异性，若不伴骨髓水肿单独出现，无法诊断骶髂关节炎
- 关节囊炎：与滑膜炎信号特点相同，可累及前后关节囊，可沿骨表面扩展
- 附着点炎：以往认为是 AS 骶髂关节病变的特征性病理表现，于 T2WI、T1+C 呈高信号，可伴骨髓和/或软组织信号异常
结构性破坏（慢性改变）
- 软骨下骨质硬化：T1WI、T2WI 呈低信号
- 骨质侵蚀：原有低信号的关节两侧皮质信号增高
- 骨髓脂肪沉积：T1WI、T2WI 呈高信号，T2-fs 呈低信号
- 关节强直：T1WI 可见关节融合
强直性脊柱炎骶髂关节病变的影像学分级
根据 1984 年修订的纽约标准将骶髂关节炎分为 5 级：
- 0 级：正常
- Ⅰ级：可疑，骨性关节面毛糙，有小囊变区，骨小梁紊乱、增粗，见轻度骶髂关节炎
- Ⅱ级：双侧骶髂关节面出现局限性侵蚀及硬化，关节间隙不存在明显改变，可呈对称性或非对称性，轻度骶髂关节炎
- Ⅲ级：与Ⅱ级病变相似，但关节间隙发生改变，可有增宽或狭窄，腰椎在前后与侧屈方向活动受限，有明显异常，中度或进展性骶髂关节炎
- Ⅳ级：Ⅲ级病变基础上，有严重异常或完全性关节强直
MRI 表现与临床及实验室检查的相关性
- 无明显相关性，但可以肯定的是骨髓水肿与病变活动性有关
- 临床有明显症状和体征，但与 MRI 表现不相对应时，可能与骨髓水肿和软骨侵蚀以外来源的疼痛有关
- 在 SIJ MRI 表现异常患者中，HLA-B27 阳性者较 HLA-B27 阴性者多且病情严重
鉴别诊断
- 退行性骨关节病
- 致密性骨炎
- 结核
- 其他 SpA：银屑病关节炎、炎症性肠病、赖特综合征
- 类风湿性关节炎
小结
强直性脊柱炎是一种慢性、进行性、炎症性病变，主要侵犯中轴骨及关节，SIJ 炎为早期改变。MRI 在 AS 诊断中的作用不容忽视，尤其对于早期骶髂关节炎有其他影像学检查无法比拟的优势。目前认为典型的骶髂关节炎 MRI 表现是诊断早期强直性脊柱炎的主要依据，且病变区骨髓水肿范围越大，病损越严重；异常对比增强越明显，病变越活动。