《伤寒论》千古第一方——桂枝汤：临床应用体悟总结 | 思维导图版
《伤寒论》千古第一方——桂枝汤：临床应用体悟总结 | 思维导图版
桂枝汤是治疗太阳病，解肌和调和荣卫的主要方剂。所谓“解肌”，是指一种在已有汗出时温和解表的治疗方法。与一般的辛温发汗不同，解肌并非强行发汗，而是在人体已有微汗的情况下，通过温和调节达到驱邪的效果。此方强调“和荣卫”，即调和营卫之气，使内外协调，从而达到解肌驱邪的目的。因此，桂枝汤的应用并非单纯追求出汗，而是在患者的营卫失调时，恢复其正常的功能状态。
主治
桂枝汤的主治包括以下几个方面：
- 太阳病中风：患者常表现为头痛、项强、畏风寒、出汗，脉象浮缓。此类症状为典型的表虚有汗，营卫失和。
- 时发热，自汗出：此类患者有间歇性发热，自汗频出。
- 常自汗出：即容易自汗，且汗出后不伴随寒热等症状。
- 身疼痛：即肌肉酸痛，身体不适。
- 气上冲：表现为气上逆，胸中气满欲吐等症状。
以上五类症状均属于荣卫不和的表现。凡是具备上述任何一项症状，皆可酌情使用本方。但应注意，此方较适合舌苔薄白、脉象浮缓且不喜冷性饮食、咽喉不干燥、小便清白的患者。若症状与此相符，方可谓得当。
组成
桂枝汤由以下药物组成：
- 桂枝：二至三钱，主要作用为发汗解肌，温和驱邪。
- 生杭芍（白芍）：二至三钱，配合桂枝，具有活血敛汗的功效，帮助调和荣卫。
- 炙甘草：一至二钱，用于调和诸药，助于胃气。
- 生姜：一至三钱，辅助桂枝发汗解肌，起到温化脾胃的作用。
- 大枣：二至四枚，补益气血，保护胃气。
这些药物配合使用，整体上有解肌和荣卫的作用。
加减
根据患者的具体症状，桂枝汤可以适当加减，灵活调整药方：
- 兼背强者：加葛根，称为桂枝加葛根汤。
- 兼气喘者：加厚朴、杏仁，即桂枝加厚朴杏仁汤。
- 发汗过多，但桂枝证仍在，患者恶风、小便困难，四肢微急，屈伸不利者，加附子，称桂枝加附子汤。
- 兼腹痛且不拒按：倍加芍药，称为桂枝加芍药汤。
- 兼腹痛且拒按：倍加芍药，并加大黄，即桂枝加大黄汤。
- 误用下法导致脉促胸满：去芍药，即桂枝去芍药汤。
- 误用下法后，兼胸满、脉微、恶寒者：去芍药，加附子，称为桂枝去芍药加附子汤。
用法
桂枝汤的煎服方法较为讲究：取药量后，加水三杯，煎煮至剩余一杯半，去渣温服。服药后稍作休息，再饮热粥一碗，以助药力，并用被子覆盖以取微汗。此方强调微汗渗出，以全身湿润为度，避免大汗淋漓，以防正气受损。服药后应密切观察患者病情变化，尤其要留意是否出现口渴或喜冷性饮食等阳盛的症状。一旦出现，应立即停止服药或加入寒性药物如石膏以调节。
方解
桂枝汤的核心在于“解肌和荣卫”。其中，桂枝发汗解肌，生杭芍活血敛汗，二者结合既能解肌，又能调和荣卫。此外，生姜助桂枝以散邪，大枣、甘草调和胃气、补益正气。辅以热粥及覆盖保温，使药效更佳，实现“邪去而正不伤”。此方尤为适用于表虚有汗之中风病症，荣卫调和为其主治宗旨。
禁忌
以下情况应禁用桂枝汤：
- 口渴喜冷：此为阳盛之象，使用桂枝汤恐有助热之弊。
- 酒客或湿热证患者：酒客湿热内盛，非太阳风寒之证，不宜使用。
- 小便数，心烦，脚挛急：属阴阳两虚，桂枝汤不适合。
- 鼻衄：为阴虚或内热症状，亦不宜使用。
- 脉浮紧，无汗：属表实无汗之证，不符合桂枝汤主治的表虚有汗之特性。
口渴喜冷是桂枝汤最主要的禁忌，所谓“阳盛则毙”即指此。若患者有口渴、咽燥等热象，也不宜使用桂枝汤，以免助阳生热。此外，春夏季节或南方气候湿热较重之地，也应慎用桂枝汤，以免因湿热内盛而加重病情。
类方对比
- 麻黄汤：治疗太阳证无汗之方。
- 九味羌活汤：用于四季感冒，湿热夹杂，有汗加桂枝，无汗加麻黄。
- 神术散：治因内伤冷饮而外感寒邪，出汗用白术，无汗用苍术。
- 白虎汤：治阳明病发热汗出兼口渴饮冷。
- 雷少逸清热保津法：治温病发热伴有汗出。
- 参附汤：治肾阳不足引起的白汗出。
- 芪附汤：治卫阳不足引起的自汗。
- 术附汤：治脾阳不足引起的自汗。
- 桂枝加芍药生姜人参新加汤：治汗出后身体疼痛。
- 桂枝附子汤：治阳虚、风寒湿致身体疼痛。
- 桂枝附子汤去桂加白术汤（白术附子汤）：治阳虚寒湿身体疼痛。
- 甘草附子汤：治风寒湿引起的骨节疼痛，偏于寒湿。
- 附子汤：治少阴病身体疼痛，脉沉而微细。
- 桂枝加桂汤：治寒性奔豚气上冲之证。
- 烧裈散：治男女劳复气上冲之证。
- 乌梅丸：治厥阴证，上热下寒、气上冲之症。
参考文献：《伤寒论一百一十三方临床使用经验》——李翰卿先生
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