姜一农教授：老年高血压的特点及管理策略

姜一农教授：老年高血压的特点及管理策略

引用

网易

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https://www.163.com/dy/article/J2CU8S230552ZA4S.html

随着人口老龄化的加剧，高血压已成为威胁老年人健康的重要疾病之一。2018年调查数据显示，我国60岁以上人群高血压患病率高达54.4%~66.7%。近日，在“中国研究型医院学会高血压专业委员会第一届高血压研究与转化学术大会”上，大连医科大学附属第一医院高血压与心衰中心姜一农教授就《中国老年高血压管理指南（2023）》进行了解读。本文将为您详细介绍老年高血压的定义、评估和治疗策略。

定义、分级、防治现状与特点

年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，即使血压＜140/90 mmHg也应诊断为老年高血压。老年高血压的定义与分级与一般成年人相同（表1）。

表1 老年人血压水平的定义与分级

注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准；单纯收缩期高血压按照收缩压水平分级；1 mmHg=0.133 kPa

上述定义与分类的依据是诊室坐位血压测量结果。诊室血压与家庭自测血压、动态血压测量的诊断标准如表2。

表2 不同血压测量方式的诊断标准

我国三次高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率调查结果显示，60岁以上老年人高血压防控形势不理想（表3）。

表3 我国老年人高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率

随着年龄增长，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加；压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低；肾脏维持离子平衡能力下降，表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加。因此，老年高血压呈现四大特点。

1. 老年高血压患者常见收缩压升高和脉压增大。我国人群统计，老年单纯收缩期高血压患病率为29.0%~31.9%，患病人数占老年高血压总人数的56.9%，而老年单纯舒张期高血压患病率仅为1.3%。

2. 由于血压调节能力下降，老年人的血压水平容易受各种因素的影响而产生波动，如体位、进餐、情绪、季节或温度等，称为异常血压波动。最常见为血压昼夜节律异常、体位性血压波动、餐后低血压等。

3. 高龄老年高血压患者（≥80岁）常伴有多种危险因素和相关疾病，如合并糖尿病、高脂血症、冠心病等。因合并多种慢性疾病，多重用药是老年人常见的现象。我国研究显示，社区老年人多重用药不良反应发生率为5.8%~14.2%，老年高血压住院患者发生率更高。

4. 老年高血压患者伴有严重动脉硬化时，可出现袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高于动脉内测压值的现象，称为假性高血压。通过无创中心动脉压检测可获得相对较为准确的血压值，假性高血压发生率随年龄增长而增高。此外，若在降压治疗过程中反复出现低血压症状，还需警惕白大衣性高血压。

诊断与评估

对于初诊的老年高血压患者，应全面了解症状和病史，包括病程、既往史、家族史、有无提示继发性高血压及靶器官损害的临床表现、正在服用的药物（特别是影响血压的药物）、生活方式、心理社会因素（是否丧偶、独居）等。

老年患者应检查四肢血压（至少需要检测双上臂血压）。根据老年人的血压特点，应鼓励并指导老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测，定期（如每年）进行双上肢及四肢血压和不同体位（立、卧位）血压测量。

心血管风险评估旨在确定高血压患者发生心血管疾病（CVD）的风险，是治疗决策的主要依据。高血压患者可依据血压水平、危险因素、靶器官损害和伴随疾病进行整体的CVD风险评估（表4）。

表4 高血压患者风险评估

注：CVD为心血管疾病

因老年本身即是一种危险因素，故老年高血压患者至少属于CVD的中危人群（表5）。

表5 老年高血压患者的心血管疾病危险分层

体力活动能力下降的老年高血压患者以及高龄老年高血压患者应常规做衰弱评估。常用衰弱程度评估工具包括6 m步速试验、衰弱指数、FRAIL衰弱评估量表（表6）或FRIED评价标准等，从患者的活动能力与耐力程度、并存疾病与多器官功能、营养状况与体重变化以及疲乏程度主观体验等多个方面进行综合评价。

表6 FRAIL衰弱评估量表

注：具备以上5项表现中≥3项者可诊断衰弱，1~2项为衰弱前期，0项无衰弱

老年高血压患者注意开展认知功能下降早期筛查，建议用痴呆自评8项问卷（表7）快速筛查老年人群认知功能障碍情况，对评分≥2分的老年人，应进一步开展老年综合评估，并可推荐到神经内科进行综合管理。

老年高血压合并认知功能障碍可给予降压治疗，对降压药种类不做特殊推荐，降压目标值应个体化。对于存在严重认知功能减退甚至痴呆独居患者，推荐采取较为宽松的血压控制策略。

表7 痴呆自评8项问卷

治疗

与中青年相比，高龄老年、衰弱或存在认知障碍的高血压患者对于血压下降的耐受性更差，因此需从小剂量开始应用降压药物并加强监测，根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度，直到血压达标。在积极控制血压的同时，还应筛查并控制各种可逆性危险因素（如血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖等），同时关注和治疗相关靶器官损害与临床疾患。大多数患者需要长期甚至终身坚持治疗。

SPRINT研究亚组分析显示，年龄≥75岁组中，与标准降压组相比，强化降压组主要终点（CVD复合事件）发生率降低33%（HR=0.67；95% CI 0.51~0.86），全因病死率降低32%。

STEP研究结果显示，强化降压较标准降压使患者的主要复合终点显著降低26%，脑卒中和急性冠脉综合征风险均显著降低33%，急性失代偿性心衰风险显著降低73%，主要不良心脏事件和心血管死亡风险均显著降低28%。启动降压药物治疗的时机与血压控制目标见表8。

表8 启动降压药物治疗的时机与血压控制目标

注：1 mmHg=0.133 kPa

生活方式干预是降压治疗的基本措施，主要包括健康膳食（建议摄盐量应＜5 g/d）、戒烟限酒、保持理想体重、合理运动、改善睡眠、注意保暖与情绪稳定。

老年高血压患者药物治疗应遵循以下4项原则。

1. 小剂量：高龄、身体衰弱或存在认知功能障碍的高血压患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。

2. 长效：尽可能使用1次/d、有24 h持续降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压、血压晨峰和心脑血管并发症。

3. 联合：若单药治疗效果不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，优先推荐单片复方制剂。

4. 个体化：根据患者具体情况（尤其是衰弱老年人和年龄≥80岁高龄老年人）、耐受性、个人意愿和长期承受能力，选择适合患者的降压药物。

应根据患者的危险因素、靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物（表9）。

表9 老年高血压患者特定情况下首选的药物

单药治疗血压未达标的老年高血压患者，可选择联合应用两种降压药。初始联合治疗可采用低剂量联用方案，若血压控制不佳，可逐渐调整至标准剂量。联合用药时，药物的降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻药物不良反应。若需三药联合时，二氢吡啶类钙通道阻滞剂+血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。对于难治性高血压患者，可在上述三药联合基础上加用第四种药物，如β受体阻滞剂、螺内酯或α受体阻滞剂。

单片复方制剂通常由不同作用机制的降压药组成，与自由联合降压治疗相比，其优点是使用方便，可增加老年患者的治疗依从性。对于高于降压目标值20/10 mmHg的65~79岁的无衰弱的老年高血压患者可常规剂量起始及维持，对于高于降压目标值20/10 mmHg或衰弱的老年高血压患者以及年龄≥80岁的高龄老年高血压患者，单药治疗不理想时，需要联合治疗时优先推荐单片复方制剂。

对于高龄老年高血压（年龄≥80岁）患者，一般采用分阶段降压，初始目标降至＜150/90 mmHg，若能耐受，进一步降低至＜130140/8090 mmHg。

老年高血压患者启动降压药物治疗或调整药物治疗方案后，需要每月进行随访，监测和评价药物治疗的安全性和效果，内容包括血压值达标情况、是否发生过直立性低血压、是否有药物不良反应、治疗的依从性、生活方式改变情况、是否需要调整降压药物剂量。