危重症患者体位管理的23个建议
危重症患者体位管理的23个建议
危重症患者的体位管理是临床护理中的重要环节，合理的体位不仅能够改善患者的生理状况，还能预防并发症的发生。本文基于循证医学证据，为不同病情的危重症患者提供了23条具体的体位管理建议。
1. 插管患者的体位管理
建议对插管患者抬高床头≥40°，同时需考虑可能的血流动力学影响及压疮风险增加。
循证
- 与平躺姿势相比，上身抬高可以减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率和通气时间，但不影响重症监护室（ICU）或医院的住院时间（LOS）和死亡率。
- 30–60°的抬高与0–10°相比，在临床疑似VAP方面有显著益处，但在微生物学证实的VAP、LOS和通气持续时间方面没有差异。
- 一项比较45°与30°上身抬高的荟萃分析显示，45°组相比30°抬高有较低的VAP发生率和胃反流发生率，但增加发生压疮的风险。
2. 颅内压增高的患者
建议对颅内压增高的患者进行上半身抬高，以达到对脑灌注压最有利的效果。
循证
- 脑损伤患者的上半身抬高应个性化处理，包括在0°、15°和30°位置进行定期脑灌注压（CPP）和颅内压（ICP）监测，以反馈重力依赖性效应。在所有位置，头部应保持直立以确保静脉回流。
- 观察性研究一致表明表明，上身抬高角度越大，腹内压越高。
3. 腹内压增高的患者
对于存在腹内压增高或具有腹内压增高风险的患者，在抬高上半身时应避免屈膝和屈髋，并建议优先采用反特伦德伦堡体位(reverse trendelenburg)来抬高上半身。
循证
- 观察性研究一致表明表明，上身抬高角度越大，腹内压越高。
- 反特伦德伦堡体位：
4. 侧卧位的使用
在没有肺损伤的情况下，不推荐或反对为预防肺部并发症而采取侧卧位。
循证
- 一项随机对照试验研究了侧卧5-10°头低位置（侧卧特伦德伦堡体位，每6小时换对侧）与上半身抬高以预防VAP的效果，由于VAP发生率低、次要结果缺乏益处以及干预组发生六起严重不良事件，该试验提前终止。尽管侧卧体位的患者VAP发生率较低，但28天死亡率没有显著差异。
- 侧卧特伦德伦堡体位：
5. 单侧肺损伤患者的体位
建议在对单侧肺损伤患者进行通气时，采取约90°的侧卧位（健侧在下），以改善气体交换。
循证
- 关于侧卧位的综述中，只有两项样本量非常小的研究探讨了单侧肺损伤ICU患者的效果。健侧肺在下与患侧肺在下之间的氧合平均差异约为50mmHg。
6. 定期调整体位
建议定期调整体位，以避免长期仰卧位造成的不良影响。
循证
- 固定于同一位置存在许多风险，平卧位应严格限制在需要此姿势的干预措施中。
7. 持续侧翻疗法
建议不要使用持续侧翻疗法。
循证
- 在一项对机械通气ICU患者的随机对照试验中，比较了持续侧翻疗法（CLRT，即沿患者纵轴持续旋转）与常规护理，两组间在微生物学上确认的VAP发生率无差异。重要的是，在脱机阶段，39%的患者表现出对CLRT的不耐受，表现为干预组患者的镇静程度加深。对创伤患者的数据显示，预防性CLRT相比常规护理降低了院内肺炎的发生率，但对已存在的肺炎或死亡率无影响。
- 持续侧翻疗法（CLRT）：
8. ARDS患者的俯卧位
建议对ARDS患者和动脉氧合受损（PaO₂/FiO₂<150mmHg）的机械通气患者采用俯卧位。
循证
- 每日俯卧位16小时对于ARDS患者，且机械通气时间<36小时和PaO₂/FiO₂<150mmHg，显示出对28天死亡率有显著的生存益处。
9. 俯卧位的时机
建议尽早考虑俯卧位并一旦适用就立即实施。
循证
- 一项综述显示，如果患者在机械通气开始后的≤48小时内采取俯卧位，对死亡率有积极影响。
- 没有研究明确分析开始俯卧位的最佳时间。然而，所有可用的研究和积极的生理效应表明，一旦有指征，就应立即开始俯卧位。
10. 俯卧位的时间
建议俯卧位至少保持12小时，最好16小时。
循证
- 使用12小时的俯卧位阈值可显著提高生存率。
- 根据现有证据，至少需要12小时的俯卧位时间才能产生积极效果，每增加一小时都会改善效果。然而，16小时以上的持续时间尚未得到研究。
11. 俯卧位通气的优化
建议应用俯卧位通气优化的常规推荐原则，包括限制潮气量、防止复张不全以及结合自主呼吸。
循证
- 限制潮气量对于俯卧位带来的死亡率益处是必要的。虽然大多数meta分析使用8mL/kg预测体重的阈值，但证据表明降低这一阈值具有有益效果。
- 俯卧位和呼气末正压（PEEP）对改善氧合有叠加效应。关于俯卧位时最佳PEEP设置的具体证据尚缺乏。
- 尽管深镇静和镇痛常用于俯卧位以避免不适，但在俯卧位期间保持自主呼吸也是可能的。
12. 俯卧位前的准备
建议在俯卧位之前先稳定患者的血流动力学并优化容量状态。使用儿茶酚胺并不是俯卧位的禁忌症。
循证
- 对ARDS患者俯卧位血流动力学影响的研究表明，该干预措施在血流动力学上耐受良好，还可能对右心室负荷产生积极影响。
- 在采取俯卧位之前，应优化患者的容量状态。
- 关于血管加压素治疗在俯卧位背景下的相关性研究尚缺乏。由于俯卧位无明显的血流动力学负面影响，持续使用血管加压素治疗并非禁忌症。
13. 特殊人群的俯卧位
建议在个体化考虑益处（改善氧合）和风险（增加腹内压、增加手术并发症、急性肾功能衰竭或缺氧性肝炎的风险）后，对于腹部手术后的患者、有腹部病理的患者或腹部肥胖的患者，考虑采用俯卧位。
循证
- 俯卧位时，腹内压从12±4mmHg增至14±5mmHg 。
- 肥胖患者在俯卧位时，出现低氧性肝炎和肾衰竭的比例增加，但死亡率并无差异 。根据一项病例对照研究，肥胖患者并未经历更多的并发症，且氧合情况较非肥胖患者有更多改善 。
- 由于缺乏证据，俯卧位对肥胖患者或腹部手术后的患者的潜在益处应进严格评估。
14. 颅内压升高的患者
对于有颅内压升高风险的患者，在俯卧位时应持续或密切监测。头部应置于中心位置，并应避免侧旋转。
循证
- 在随机对照试验中，六名患者（24%）在俯卧位期间通过持续的ICP监测显示，ICP显著增加，从11增加到24mmHg。
- 接受俯卧位的神经重症ICU急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，ICP>20mmHg的频率更高，颅内灌注压（CPP）下降。然而，俯卧位对患者的氧合有益处。
- 根据现有证据，关于急性脑损伤患者和ARDS俯卧位治疗的建议目前尚不可行，需要个性化权衡潜在的危害和益处。
15. 俯卧位的禁忌症
存在以下禁忌症时，应仅在考虑了风险和益处并在涉及多学科的情况下进行个体化俯卧位：(1)开放性腹部、(2)脊柱不稳定、(3)颅内压增高、(4)伴有血流动力学后果的心律失常、(5)休克。
循证
- 俯卧位对于中度到重度的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是推荐的，但由于可能存在的合并症，个体化评估至关重要。多专业和跨学科的共识应平衡开放性腹部、不稳定的脊柱、升高的颅内压、血流动力学有效的心律失常或休克等病例中的潜在益处和风险。
16. 俯卧位的终止
建议如果俯卧位通气改善后，仰卧位氧合持续改善，则终止俯卧位通气（重新调整体位4小时后：PaO₂/FiO₂≥150，PEEP≤10cmH₂O，FiO₂≤0.6）。
循证
- 尚未研究何时可以终止俯卧位治疗。
- 根据 PROSEVA 试验中的生存益处，俯卧位治疗应持续进行，直到在不升级的通气条件下（PEEP≤10cmH₂O和FiO₂≤0.6）仰卧位4小时后氧合改善（PaO₂/FiO₂≥150）。
17. 俯卧位的尝试次数
如果尝试了至少两次俯卧位治疗均未成功，则应停止该治疗。
循证
- 由于缺乏证据表明在无反应者中应采取俯卧位以及应持续多长时间，建议在两次尝试失败后（氧合无改善）终止俯卧位治疗。
18. 完全俯卧位 vs 不完全俯卧位
建议采用完全俯卧位（180°）而非不完全俯卧位，因为没有证据表明不完全俯卧位能改善临床结果，而完全俯卧位对氧合的影响更强。
循证
- 关于不完全俯卧位的研究较为匮乏。基于完全俯卧位对血氧比的增强效应优于不完全俯卧位以及俯卧位相对于仰卧位降低死亡率的证据，完全俯卧位似乎更为优越。
19. 压疮风险的管理
建议在俯卧位时仔细检查压疮风险区域，以尽量降低发生风险。
循证
- 俯卧位会导致体重重新分布到通常不暴露在健康个体中的身体部位。
- 随机对照试验反复表明，俯卧位显著增加了压疮的风险。因此，建议定期对易受压的部位进行彻底检查。
20. 清醒俯卧位
建议在非插管通气的COVID-19患者和急性低氧性呼吸衰竭患者中进行清醒俯卧位。
循证
- 多项荟萃分析中，对于重症COVID-19患者，使用清醒俯卧位可显著降低插管需求，并减少死亡率。
21. 非新冠患者的清醒俯卧位
无法对非新冠患者的非插管通气患者是否实施清醒俯卧提出推荐或反对意见。
循证
- 目前关于其他病因引起的低氧性呼吸衰竭的建议尚不可行。
22. 清醒俯卧的时间
无法对清醒俯卧的持续时间提出建议。
循证
- 由于研究结果的异质性，无法对清醒时俯卧位的时间和频率做出推荐。
23. ECMO患者的俯卧位
建议在静脉-静脉体外膜氧合治疗（ECMO）的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中进行俯卧位通气。
循证
- 在一项包括13项研究的系统综述中，俯卧位结合静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）显示出显著的生存益处，但在类似的一项综述中未得到证实。
- 基于现有文献，建议在经验丰富的中心对接受VV-ECMO的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行俯卧位治疗。
参考文献：
Guideline on positioning and early mobilisation in the critically ill by an expert panel. Intensive Care Med. 2024 Aug;50(8):1211-1227.