冯仕庭教授详解肝结节增强扫描“快进快退”诊断陷阱及对策

冯仕庭教授详解肝结节增强扫描“快进快退”诊断陷阱及对策

肝结节增强扫描“快进快退”是临床上常见的影像学表现，但其诊断陷阱和应对策略却鲜为人知。中山大学附属第一医院冯仕庭教授从基本概述、疾病分述、小结和总结等4个方面，为我们带来了一堂精彩的讲解。

“快进”指增强扫描动脉期，病变密度/信号高于周围正常肝实质；“快退”指门静脉期，病变密度/信号低于周围正常肝实质。

肝结节CT/MRI增强扫描“快进快退”常见于肝细胞癌、肝母细胞瘤、肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤、肝腺瘤及转移瘤（如神经内分泌瘤/胃肠道间质瘤肝转移）。

临床诊断时，应紧密结合临床，考虑患者年龄、肝炎背景及AFP值，以做出正确诊断。在肝癌疾病诊断方面，MRI优于CT。

一、肝结节CT/MRI“快进快退”基本概述

定义：“快进”指增强扫描动脉期，病变密度/信号高于周围正常肝实质；“快退”指门静脉期，病变密度/信号低于周围正常肝实质。

机制：病灶动脉血供丰富，门静脉血供少于周围正常肝实质。

常见疾病：肝细胞癌、肝母细胞瘤、肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤、肝腺瘤及转移瘤（如神经内分泌瘤/胃肠道间质瘤肝转移）。

二、疾病分述

1. 肝细胞癌（HCC）

概述：

• 肝脏最常见的恶性肿瘤
• 高危因素：乙型/丙型肝炎，酒精，黄曲霉素
• 中国的HCC约占全球HCC的50%
• 中老人多见，儿童罕见
• CT/MRI平扫及双期增强扫描是最重要的诊断依据

HCC诊断要点：

• 肝炎、肝硬化的背景，AFP升高
• 分型：巨块型、结节型、弥漫型
• 肿块：“快进快退”、肿瘤血管、肿瘤包膜
• Gd-EOB-DTPA：肝胆特异期不摄取普美显®
• 静脉癌栓：门静脉、肝静脉、下腔静脉
• 远处转移

典型案例：典型巨块型HCC：肝右叶可见巨大肿块，平扫呈稍高密度，动脉期强化程度高于周围肝实质，内富含肿瘤血管，门静脉期强化程度低于周围肝实质，肿瘤包膜强化，为典型肝细胞癌，表现为“快进快退”、肿瘤血管、肿瘤包膜（图1）。

2014年LI-RADS首次把钆塞酸二钠增强磁共振的优越性写入指南（图2），目前使用普美显®增强磁共振诊断HCC除两个主要征象（“快进快退”和“肿瘤包膜”）外，还有在肝胆特异期不涉及EOB-MRI呈低信号改变。

CT诊断HCC的局限性：

• 脂肪肝背景：背景肝实质不正常
• 肝硬化背景：“三低”结节的鉴别诊断

普美显®增强MRI诊断HCC的优势：

• 在脂肪肝、肝硬化背景下突出HCC的特点

典型案例：该患者有明显脂肪肝，体检发现肝右叶存在结节，CT检查（图3）发现平扫呈稍高密度改变，动脉期强化快进，门静脉期亦呈稍高密度改变且密度高于周围肝实质，易误诊为“血管瘤”或“FNH”。但考虑该患者有乙肝，经常饮酒，AFP升高，临床应诊断为“肝细胞癌”。因此脂肪肝背景是诊断“肝细胞癌”的一个陷阱，此时进行普美显®增强磁共振（图4）可以帮助快速诊断，发现结节在动脉期快进，门脉期快退，肿瘤包膜强化，肝胆特异期不涉及EOB-MRI呈低信号改变。随后患者进行消融治疗，预后良好。

问题：CT如何正确识别“快进快退”？

答：
把控“快进快退”的注意事项：

1. 基于周围肝实质的背景正常。
2. 需要真正抓住动脉期的“快进”。

普美显®增强磁共振比CT有效的原因：
CT由于电磁辐射的影响，一般只扫描一个时间段，对于强化早或强化晚的结节，CT仅能扫描到部分甚至遗漏。而MRI扫描随着技术的提高，全肝扫描仅需8s，且无电磁辐射，可以连续不断进行动态扫描，也可以把动脉期分为动脉早期、动脉中期和动脉晚期，覆盖时间段全面，因此MRI分辨率高，易捕捉异常病变，提高诊断准确性。

2. 肝母细胞瘤（Hepatoblastoma）

概述：

• 儿童肝脏最常见的恶性肿瘤
• 恶性间叶源性肿瘤
• AFP明显升高
• 巨大肿块

诊断要点：

• 儿童，AFP明显升高
• 肝脏巨大肿块或弥漫分布
• 50%出现钙化
• 动脉期：大肿块，多结节融合，纤维网格，分叶征，可稍低于/高于周围肝实质
• “快进快退”

典型案例：该患者肝右叶可见巨大结节，内有斑点样钙化灶，扫描发现动脉期强化程度高于周围肝实质，结节被纤维分隔成多个小结节。门静脉期强化低于周围肝实质，呈“快进快退”强化模式。如果患者为儿童，AFP明显升高，呈多结节融合，则为典型肝母细胞瘤（图6）。

儿童肝细胞癌与肝母细胞瘤的鉴别（见图7）：

3. 肝细胞腺瘤（Hepatocellular adenoma, HCA）

概述：

• 肝脏良性上皮性肿瘤，存在破裂出血及恶变的风险
• 中青年女性多见，儿童及男性患者罕见
• 高危因素：口服激素类用药（如避孕药）、糖原贮积病、血色病、过度肥胖
• 停止服用避孕药后肿瘤可消失
• 单发或多发

病理特点如下：

• 出血、脂肪变常见，富含糖原成分
• 富血供，肝动脉供血，丰富的外周供养大血管，环绕瘤周，跨经包膜进入瘤内
• 扩张的血窦
• 病理分型与强化模式相关，“快进快退”（20%-30%）

典型案例：青年女性患者，无肝炎、肝硬化病史，肝H5段可见小结节，扫描可见动脉期快进，门静脉期快退。其特征与HCC高度相似，易误诊（图8）。

肝细胞腺瘤-MRI的优势：

• T1W1高信号：敏感发现出血、糖原成分
• In/Out phase：敏感地发现脂肪变
• 环礁征（Atoll sign）：T2W1外周高信号带，内部等信号，增强扫描呈外周带延迟强化，病理基础是供血动脉及扩张的血窦主要位于外周。

典型案例：患者结节位于肝H4段，扫描可见动脉期快进，门静脉期快退，T2W1高信号，但仅通过CT很难诊断其属于肝细胞腺瘤还是肝细胞癌（图9）。通过MRI检查，该结节在同相位上呈超高信号改变，反相位上呈均匀低信号改变，说明结节内有明显脂肪变，T1W1高信号，提示可能有出血或糖原贮积（图10）。

4. 上皮样血管平滑肌脂肪瘤（Hepatic epithelioid angiomyolipoma, HEA）

概述：

• 主要由HMB45阳性的上皮样细胞构成，是AML的一种特殊类型，丰富窦隙状血管网分隔，畸形血管，少量脂肪或乏脂肪
• 具恶性潜能的间质性肿瘤
• 中青年，男/女≈1/5，常单发，一般无肝炎、肝硬化，肿瘤标志物AFP、CEA、CA199多正常

影像表现：

• 平扫：CT低密度，MRI T1W1低信号，T2W1高信号
• 边缘清楚，假包膜
• 动脉期明显强化
• 两种强化方式：“快进快退”（90%）、“快进慢退”
• 病变中央/周边迂曲血管影
• 早显异常静脉：动脉-静脉瘘

“快进快退”的强化机制：

• 肿瘤细胞周围间质成份相对较少
• 具丰富的窦隙状血管网，管壁则相对较薄
• 瘤内的血液流速相对快速
• 增强扫描：对比剂滞留时间相对较短

典型案例：患者为33岁女性，无肝炎、肝硬化病史，AFP阴性，肝H8段包膜下肿块，扫描示动脉期强化，门静脉期强化减退，呈快进快退，术前误诊为“肝细胞癌”。通过增强扫描发现动脉期出现畸形、早显静脉引流到门静脉，因此结合其病史，诊断为“上皮样血管平滑肌脂肪瘤”。

HEA与HCC鉴别诊断（图12）：

HEA与HCA的鉴别诊断（图13）：

5. 转移瘤(Metastasis)

概述：

• 肝脏是最常见的转移部位
• 常见的原发肿瘤肝转移：消化系统肿瘤

常见的肝脏转移瘤的影像学表现：

• 多发：血行转移
• “牛眼征”：大部分为乏血供，环形强化
• “快进快退”：神经内分泌肿瘤，间质瘤等

NENs肝转移的影像特点：

• 动脉期明显强化，“快进快退”强化模式
• 多种强化方式：环形强化，肿块越大，边缘分叶征越明显
• 常多发，囊变、坏死多见
• 一般无肝炎肝硬化背景
• 肿瘤血管、静脉癌栓少见

典型案例：该患者胰腺中有一肿块，肿块呈富血供改变，为典型胰腺神经内分泌肿瘤。而发现肝转移时，也是富血供改变，呈快进快退强化模式。因此当观察到肝内有快进快退结节时，应及时检查其他器官，看其有无原发肿瘤病史，尤其注意胃肠道、胰腺的神经内分泌肿瘤（图14）。

小结：

• 肝脏CT/MRI“快进快退”：非HCC特异征象
• 紧密结合临床：年龄，肝炎背景，AFP
• 诊断方面MRI优于CT
• 利用普美显®可更好显示病变部位特征
• 充分利用薄层数据

总结：

如果患者影像学检查发现肝结节呈现“快进快退”，则务必要询问患者有无肝炎、肝硬化病史。如果有肝炎、肝硬化病史且伴有AFP升高，则无需做病理检查即可确诊为HCC。如果无肝炎、肝硬化病史，分成几种情况：

• 如果患者为青年女性且AFP正常，则有可能是HCA或HEA，但如果影像检查发现存在畸形早显静脉，则可考虑诊断HEA；
• 如果患者存在脂肪病变、T1W1高信号、环礁征，则可考虑诊断HCA。
• 如果患者肝结节为多发、多种强化模式下均存在，则考虑转移瘤，同时进一步考虑是否存在NET/GIST。
• 如果患者为儿童且伴有AFP明显升高，则诊断为肝母细胞瘤。

钆塞酸二钠 普美显® Primovist®

简明处方

【药品名称】

通用名称：钆塞酸二钠注射液

商品名称：普美显® Primovist®

英文名称：Gadoxetic Acid Disodium Injection

【成份】本品主要成份为钆塞酸二钠

【适应症】用于诊断，仅供静脉内给药。用于检测肝脏局灶性病变，在T1加权磁共振成像中提供病灶特征信息。

【用法用量】钆塞酸二钠注射液是一种即用型水溶液，无需稀释，通过大孔的注射针头或留置管（推荐用18-20G）静脉推注给药，注射速率约为1-2ml/秒。对比剂注射完毕后应使用生理盐水冲洗静脉内插管。钆塞酸二钠注射液成人推荐剂量为0.1ml/kg体重；因为缺乏安全性和有效性数据，因此本品不推荐用于18岁以下患者；老年人群及肝损害患者无需调整剂量。对于严重肾功能损害的患者需要谨慎使用。尽可能使用最低批准剂量。详见说明书。

【不良反应】最常观察到的药物不良反应（≥0.5%）是恶心、头痛、热感、血压升高和头晕。最严重的药物不良反应是过敏性休克。在罕见病例中曾观察到数小时至数日后迟发性过敏反应。绝大多数不良反应为轻到中度。详见说明书。

【禁忌】
对本品活性成分或相关任何辅料过敏的患者禁用。

【注意事项】
必须遵守磁共振检查的常规安全规范，使用对比剂的诊断流程应在接受恰当培训并充分了解正确操作方法的医师指导下进行；患者在检查前2小时内应禁食；患者注射完毕后应观察至少30分钟；使用本品可能导致类过敏反应/超敏反应或其它特异质反应，在下列情况下发生过敏反应的风险较高：有对比剂过敏史、有支气管哮喘病史、有过敏性疾病史；对于过敏体质的患者，必须经过非常仔细的风险-收益评估方可使用本品。

本品应避免用于急性或慢性重度肾功能损伤（肾小球滤过率< 30ml/min/1.73m2）和由于肝肾综合征所致的各种程度的急性肾功能不全的患者，以及肝移植围手术期的患者，除非诊断信息为必需的，且不能通过非对比增强MRI获得；肝移植患者因急性肾衰竭发生率较高，存在特殊风险。中度肾功能损伤（GRF 30-59 ml/min/1.73 m2）发生肾源性系统纤维化（NSF）的风险还不确定，因此本品用于这类病人时要加以警惕。当给予一种钆类对比剂时，不应超过推荐剂量并且在再次给药前留出足够时间使药物从体内清除。对于应用本品时已经接受血液透析的患者，可考虑在注射本品后短时间内进行血液透析，以加强对比剂的清除；但是对于那些未正在进行血液透析的患者，没有证据支持采用血液透析可以预防或治疗NSF。在有严重心血管疾病的患者中使用本品时应谨慎，详见说明书；肌内注射本品可能导致局部不耐受反应，故应严格避免肌内注射；对于妊娠期、哺乳期妇女，必须在进行认真的收益-风险评估后方可使用本品。研究报道显示，多次使用GBCAs后可引起脑部信号强度增加，特别是在齿状核和苍白球，目前线性GBCAs相关报道较多，大环类GBCAs报道较少。脑部钆沉积的临床意义尚不清楚。为了最大限度地降低钆在脑部沉积相关的潜在风险，必须严格按照适应症和批准剂量使用。

【药物分类】处方药