双心医学科普——心脏康复之心理处方
双心医学科普——心脏康复之心理处方
心脏康复是综合性心血管疾病管理的医疗模式，是包括运动治疗在内的生物-心理-社会综合医疗保健，是改善因为心脏病引起的心脏和全身的功能低下，预防心脏病的再发，改善生活质量而进行的系统性治疗。中国康复医学会心脏康复专委会根据心脏康复的内涵，提炼出“五大处方”的概念，即药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟睡眠处方。全面的心脏康复能够延缓心血管疾病的进展，减少心血管事件的急性发作，缓解症状，改善生活质量和社会功能，降低再住院率、病死率，减少医疗费用。
应用心脏康复之心理处方的典型病例
在此，就我院心脏康复中心的1例典型病例谈谈心脏康复之心理处方的重要性。
患者是一位52岁男性，有高血压病史4年，血压控制尚可，吸烟史15年，每日吸烟1盒（约20支），体型略胖，BMI为27 kg/m2。半年前因为“胸痛1 d伴呼吸困难3 h”来我院，经急诊检查后诊断为“急性广泛前壁心肌梗死，Killip Ⅳ级，心源性休克”，就诊过程中患者还出现了恶性心律失常——室性心动过速，经电除颤转律及绿色通道急诊介入治疗，于心脏冠状动脉左前降支植入支架2枚，患者胸痛缓解，心源性休克纠正。患者在50多岁就得了大面积心肌梗死，放了支架，从此一蹶不振，出现了恐慌情绪，反复上网查阅有关心肌梗死及支架相关的内容，对自己的疾病更加恐惧和焦虑了，轻微的不适都会紧张很久，在医生的劝导后稍有缓解，但不久又会陷入紧张和焦虑的情绪中，担心心脏里的支架会脱落下来，甚至还担心自己会再发生室性心动过速而猝死，开始出现了整夜不眠，担心自己睡着了醒不过来。
患者的情绪问题一直得不到改善，家属便带其来到我们心脏康复中心。经过对其询问病史和体格检查，并进行了患者健康问卷-9项（PHQ-9）和广泛焦虑问卷-7项（GAD-7）的评分，判断患者为中-重度的焦虑和抑郁，医生开始对其进行药物干预，最初应用了阿普唑仑和氟哌噻吨美利曲辛片，睡眠和焦虑的症状得到了一定程度的改善。后来患者因为胸闷的症状再次来诊，经心脏彩超检查发现心脏出现了心尖部室壁瘤。患者知道自己的心脏出现了室壁瘤就以为心脏长了肿瘤，精神直接崩溃了。医生详细地跟他沟通讲解了室壁瘤的成因与肿瘤没有关系，而且目前的室壁瘤并没有引起他心脏功能的改变。但是患者仍然疑心重重，上网查阅室壁瘤的相关材料，发现室壁瘤可能会引起心力衰竭、心脏附壁血栓、恶性心律失常、猝死等，这使患者更加陷入了恐惧和焦虑中无法自拔，寝食难安，睡眠障碍（入睡困难和早醒），我们对其进行了心理治疗，调整了药物，改为氯硝西泮和舍曲林口服，同时对患者进行了心肺运动试验测评后，给予患者中等强度的运动处方的指导（有氧运动和抗阻训练），同时给予了冠心病二级预防的药物调整、营养指导及戒烟干预。患者经过心脏康复治疗4个月左右，焦虑抑郁状态得到明显改善，生活中可以自己调节情绪，睡眠状态良好，BMI降到22 kg/m2左右，重新回归了家庭和社会。
该病例是典型的双心疾病，属于双心医学的范畴。心脏康复的心理处方的制订实质上就是双心疾病的诊断和治疗。在以心血管疾病症状就诊的心内科患者中，很多存在精神心理问题。比如很多因不典型胸痛而存在焦虑的患者，也有因躯体化症状就诊的患者。
双心疾病的诊治策略
结合患者病史、体格检查、神经心理评估、实验室与影像学检查结果，以及患者的躯体症状和精神心理状态综合分析进行诊断，应包括生物学诊断和精神心理状态学诊断。生物学诊断如胸闷待查、冠心病、高血压、心悸待查等；精神心理状态学诊断如焦虑状态、抑郁状态、惊恐发作、自主神经功能失调等，避免给予患者精神心理疾病学诊断如焦虑症、抑郁症和惊恐障碍等。患者有以下临床症状及客观检查结果，高度提示患者存在心理障碍：具有反复困扰患者的躯体症状不适，如胸闷、胸痛、心悸、晕厥、心前区不适等；并有以下4种情况中的3种：（1）发病前可能存在明显的心理社会等应激因素，并贯穿疾病的演变过程；（2）物理检查可能发现与体征不相符的躯体症状，实验室客观检查结果和主观症状不相符；（3）患者存在焦虑抑郁和/或失眠的临床表现，焦虑、抑郁评分超过参考值或躯体化症状评分超过参考值；（4）使用抗焦虑、抑郁药物对症治疗可改善临床症状。双心医学强调在治疗心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，遵循生物-心理-社会医学模式，强调对患者进行多层次、多角度、综合性干预，包括药物治疗和非药物治疗。
1.非药物治疗：非药物治疗是基础，适用于所有双心障碍患者，尤其对于轻度焦虑、抑郁患者为首选。非药物治疗包括心理教育、认知行为治疗、减压训练、虚拟现实技术、运动训练、生物反馈、传统中医技术等。
2.药物治疗：（1）抗焦虑、抑郁西药治疗：西药治疗适用于中度以上焦虑、抑郁患者，伴有躯体症状的轻度焦虑、抑郁患者，以及惊恐发作患者。药物选择的原则，首先考虑抗焦虑、抑郁药物的心血管安全性，其次考虑抗焦虑、抑郁药物的疗效强弱。对于评估结果为轻度焦虑抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7评分5～9分）以及PHQ-9或GAD-7评分10～15分尤其伴有躯体化症状的患者，可先给予对症治疗，包括正确的疾病认知教育、运动治疗和抗抑郁药物对症治疗，推荐首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛片和苯二氮䓬类药物。（2）抗焦虑、抑郁中药治疗：中药治疗以“双心同治”为治疗原则，以补虚泻实、调理心神为治疗大法。虚证予以益气养血、滋阴温阳，实证予以理气、化痰、活血、行瘀，且应配合宁心安神之品。本病多虚实夹杂，临证须分清虚实主次，治当兼顾。
3.会诊及转诊：对于疑难、病情较重的病例，心血管内科医师需及时请精神科医师会诊，必要时及时转诊，有以下情况时需及时会诊、转诊精神科：（1）难治性病例，即经过一次调整治疗仍不能耐受不良反应或仍无改善者。（2）依从性不好的病例，在医师恰如其分地交代病情和处理必要性、注意事项前提下，仍反复中断治疗，导致病情波动者。（3）重症病例，重症焦虑、抑郁（PHQ-9或GAD-7评分≥15分）的患者或伴有明显迟滞、激越、幻觉，或转为兴奋、敌对者；符合精神分裂症与其他中重度精神病性障碍临床诊断标准。（4）危险病例，符合重度抑郁诊断标准，具有自杀行为或已发生自杀未遂者，或有伤人危险者。（5）投诉病例，抱怨不同医师处理不当，理据并不充分者。
总之，心脏康复医护人员除了应对心脏康复中心的患者进行正确的双心诊治之外，还应通过义诊、互联网平台、媒体等多种渠道有组织、有计划地开展双心医学科普知识的推广和普及，进一步实现双心障碍和双心疾病患者自我居家管理及远程监护，帮助双心障碍和双心疾病患者真正做到双心康复。