专家共识：主动脉瓣狭窄程度的分级标准及流程

专家共识：主动脉瓣狭窄程度的分级标准及流程

主动脉瓣狭窄是临床上常见的心脏瓣膜疾病，其严重程度的评估对于临床决策具有重要意义。本文将介绍主动脉瓣狭窄程度的分级标准及评估流程，内容主要参考《中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识》。

主动脉瓣狭窄的常见原因

主动脉瓣狭窄的常见原因包括先天性、风湿性和老年退行性病变。随着人口老龄化，退行性（钙化性）主动脉瓣狭窄在我国逐渐增多。

主动脉瓣狭窄严重程度的观察与测量参数

在评估主动脉瓣狭窄时，需要仔细观察主动脉瓣叶数目（二叶或三叶）、钙化程度及分布。建议测量主动脉瓣环、左心室流出道、主动脉窦部和升主动脉内径。可选择测量冠状动脉开口位置（高度），同时关注其他瓣膜病变、左心室大小和功能。多声窗多切面测量跨主动脉瓣峰值流速、平均跨瓣压差，采用连续方程法测量主动脉瓣有效瓣口面积（EOA）。

主动脉瓣狭窄程度的分级标准

关于主动脉瓣狭窄严重程度的分级，以下三个标准中的任何一个均提示重度主动脉瓣狭窄：

• 主动脉瓣口面积＜1.0cm²
• 峰值流速≥4.0m/s
• 主动脉瓣平均跨瓣压差≥40mmHg（1mmHg=0.133kPa）

理想情况下，应严格符合范围内的所有标准。在诊断标准不一致的情况下，应在最终做出诊断之前将这些标准与其他影像结果和临床数据进行整合综合判断。

特殊情况

高压差主动脉瓣狭窄

在高跨瓣血流量情况下，高排血量（发热、贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）的情况，否则需要在高排血量状态去除后进一步评估。如不存在高排血量，则诊断为重度主动脉瓣狭窄。

射血分数降低的低血流、低压差主动脉瓣狭窄

定义包括以下条件：

• 有效主动脉瓣口面积＜1.0cm²
• 平均跨瓣压差＜40mmHg
• 左心室射血分数（LVEF）＜50%
• 每搏量指数＜35ml/m²

此时应做小剂量多巴酚丁胺负荷试验，以判断是否为真性重度主动脉瓣狭窄。如果主动脉瓣口面积有所增加并且最终＞1.0cm²，表明狭窄不严重。主动脉瓣峰值流速≥4.0m/s或平均跨瓣压差≥30-40mmHg，提示重度主动脉瓣狭窄，在某种血流量时主动脉瓣口面积不超过1.0cm²。

射血分数保留的低血流量、低压差主动脉瓣狭窄

包括主动脉瓣口面积＜1.0cm²，峰值流速＜4.0m/s，平均跨瓣压差＜40mmHg，LVEF正常（≥50%）。需要排除以下情况：

• 测量误差（尤其是左心室流出道面积以及血流量的低估）
• 在检查时存在高血压
• 主动脉瓣口面积在0.8～1.0cm²
• 主动脉瓣口面积、速度和压差的临界值并非一一对应

对于体型较小的患者，尽管主动脉瓣口面积＜1.0cm²，可能是临床意义上的中度主动脉瓣狭窄。

射血分数保留的正常血流、低压差主动脉瓣狭窄

在临床实践中，有时即使计算血流量正常，也可能会出现主动脉瓣口面积小于1.0cm²和平均跨瓣压差小于40mmHg的情况。此类患者不应被诊断为重度主动脉瓣狭窄，应对其进行密切的随访和再评估，尤其具有临床症状时。

经导管主动脉瓣置换术相关的超声心动图评估

超声心动图对于经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术前、术中及术后评估都有重要作用。经食道三维超声心动图有助于精确测量主动脉瓣瓣环；由于多层计算机断层扫描（MSCT）不仅可以高精度地测量瓣环大小，而且还提供了包括主动脉根部形状，冠状动脉和瓣环之间的距离以及治疗前期整个导管路径全面的解剖细节，故目前多采用MSCT进行评估。但当患者存在肾功能不全以及心律不齐时，TAVR评估时不适合使用MSCT而适合选用超声心动图。

随访和术后评估

无症状重度主动脉瓣狭窄应至少每半年重新评估1次；有明显钙化，轻度和中度狭窄应每年复查；年轻无明显钙化者，评估间隔可延长至2～3年。超声心动图对主动脉瓣狭窄患者的随访评估重点是狭窄程度（速度和压差的增加及主动脉瓣口面积的减小）的进展以及狭窄产生的继发改变（左心室肥厚加重，LVEF降低，继发性二尖瓣返流和三尖瓣返流，肺动脉压增高）以及升主动脉大小的变化。可能会影响无症状性重度主动脉瓣狭窄的手术决策的超声心动图发现：

• 主动脉峰值流速＞5.5m/s
• 重度主动脉瓣钙化同时跨瓣峰值流速每年递增≥0.3m/s
• 运动负荷状态下，平均跨瓣压差增加20mmHg

本文参考自《中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识》，版权归中国医学会心血管病分会心血管影像学组和北京医学会心血管病学会影像学组所有，仅供超声工作者学习。