规培必备临床技能：三级医师如何进行查房

规培必备临床技能：三级医师如何进行查房

引用

腾讯

1.

https://new.qq.com/rain/a/20241003A05DD500

在医院的日常工作中，查房是一个医生和患者交流的重要环节，是医生了解患者病情极其关键的步骤。本文将详细介绍三级医师查房制度、查房目的、查房思维流程、查房内容、重症患者查房、查房时注意事项、查房及管理病人的步骤、教学查房步骤及三级医师查房流程要求。

三级医生查房制度

1. 住院医师每天对所管患者查房不得少于二次，每天上午普遍查房一次，全面了解病人思想、病情和生活，每天下午、节假日应重点巡视。对危重病人应根据其病情需要，随时进行巡视，认真填写病情记录。
2. 主治医师每周查房两三次，最好每日至少一次，系统了解住院患者病情及诊疗过程，重点检查新入院、危重、未明确诊断、治疗效果欠佳的患者；
3. 副主任医师、主任医师每周查房不少于一次。主要巡视急、危、疑难患者及新入院患者，决定重大手术及特殊检查治疗，还有检查医疗护理质量，并有计划地组织教学，决定重要的诊疗措施和患者出院或转院问题。
4. 对于危重病人，主治医师、副主任医师、主任医师、科主任应根据其病情需要，随时进行巡视。
5. 每周由科主任组织一次全科大查房，全科大查房时各级医师及护士长必须参加。查房应以新入院、病重、病危、诊断未明、病情有变化、或治疗效果不良的病人为重点。
6. 超过30天的住院患者应有科内主任带领的大查房和讨论，并做好记录。

查房目的

经治医师查房目的

观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。

主治医师查房目的

与患者及家属进行有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。

副主任医师/主任医师查房目的

要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。

查房思维流程

查房常需思考的问题

1. 该患者的诊断明确了没？
2. 还要做哪些检查以明确，要和哪些疾病鉴别。
3. 检查结果出来了，下一步应该怎么处理？
4. 诊断明确后寻找病因。
5. 是否需要行病因治疗？
6. 治疗后效果如何？目前病情怎样了？下一步要怎么做？
7. 所有病人入院先对症处理及其治疗，可以病因治疗一起。
8. 是否痊愈了？预后如何？是否需要复诊？
9. 每个病人要特别注意什么？

查房内容

1. 查房要按时，如因抢救危重病人，急诊等不能按期查房时，要改期补查。
2. 查房前主管医师要做好准备工作如病历、辅助检查结果、检查器械等。
3. 查房时应携带病历（传染病除外），先由主管医师报告简要病历和现在病情，提出诊断治疗意见和要解决的问题，查房主持者要重点检诊和审查病历，核对阳性体征，确定治疗原则或进一步检诊的方向。主管医师应将上级医师的指示汇入病程记录。
4. 查房时要求严肃认真，态度和蔼，服装整齐，佩带胸卡，注意保护性医疗制度，避免有碍病员情绪的言语举动，做好患者思想工作，促使身心两方面早日恢复健康。
5. 自己前行进行查房时，主要关注以下几方面：

• 精神、睡眠、食欲、大小便等一般情况
• 问主诉和主要阳性症状是否好转，以确认治疗效果如何？
• 是否有新的症状出现，该症状是否要处理？是什么原因导致，必要时要做何检查加以确认，下一步该怎么做，必要时与家属分析病情
• 体查：按照每个科室特点去针对性查体，而生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压，新生儿的还要查体重）必查。一般是先整体感官生命征是否平稳，然后是一般情况及皮肤情况，然后从头到脚的查，头部（眼、耳、鼻、喉，没有特殊专科情况，一般会省略）、颈部（主要颈椎及颈抵抗，甚至颈静脉是否怒张）、胸部（关键是心脏和肺的情况）、腹部（主要在触诊、听诊）、四肢（是否水肿）、神经系统（肌力及肌张力、生理性反射和病理性反射，对于神经内科专科情况，则是多了意识障碍、高级皮质功能检查、12对脑神经）。

重症患者查房

首先看心电监护整体感知生命征是否平衡，然后观察患者皮肤、针对性查体（至少心肺）。接着看体温单，护理记录，发热，大小便，出入量，血糖，血压之类，看检验结果，看辅助检查，看会诊记录，然后评估是否需要相应的对症处理。接着看有什么疾病，一个疾病一个疾病的对，相应的治疗原则都用上没。接着按照原发病、氧合管理（呼吸）、血液动力学管理（循环）、胃肠功能（消化系统）及营养、镇静、镇痛评估、VTE管理、导管管理等方面考虑处理好没。最后还要查漏补缺，看哪些医嘱需要停和补充的。其实普通病人也可以按照这样查房流程。

查房时注意事项

下面几条是查房时必须遵守的：

1. 看过病人后立即完成病程记录和签名；
2. 立即下达医嘱，并口头交代给护士；
3. 礼貌的请过多的家属出去；
4. 随身使用note card，详细抄写检查记录；
5. 如果犯错误了，保持微笑；
6. 事先准备好可能被病人问到的问题，对诊断和治疗上的忽略不要找借口。永远不要撒谎。不要随便批评别人。

自己查房时：

1. 主动介绍自己；
2. 注意服饰（Dress like your mother would like to see you.)；
3. 叫醒病人时表示歉意；
4. 如果换药需要特殊物品，提前准备，think ahead；
5. 离开病人时告知你是否return。

与学生一起查房：

1. 如果有人穿着的不合适，建议去更换；
2. 一般最年轻的走在前面，打开伤口；
3. 不要以为病人听不到而交头接耳；
4. 审慎使用医学术语；
5. 注意说话语气，避免暗讽、双关等；
6. 尽早完成换药，如果你吩咐学生完成，要check whether it is done;
7. 注意敏感话题如精神疾患、药品成瘾、家庭问题等。

与Attending一起查房：

1. 查房前去除敷料，并lightly covered;
2. 准备好所有影像、实验室、病理资料，use note card;
3. 如果attending对病人情况不熟悉，采取formal presentation，如果他熟悉，只需要update病情的变化可以了；
4. 不允许房间的任何人argue with or undermine attending的权威；
5. 从房间移到外面讨论病情，允许每个人提问和建议，这样可减少病人焦虑。

主任chief查房：

1. 穿着得体，尽量不要穿手术衣查房，不要让纸张露在口袋外面，听诊器放在口袋里，不要挂在脖子上；
2. 要非常熟悉病人情况、所有检查结果及病人住院过程；
3. 站立时手不要放在口袋里，跟每人注意眼神交流。不要靠墙，不要看地板或房顶。手不要放在脸或嘴上；
4. 如果时间紧凑，请护士和下级医生打开伤口，请家属离开并关掉TV；
5. 对病人病情的汇报必须在路上完成，而不是在病房里；
6. 汇报简洁明了，并以下一步计划结束汇报；
7. Do not be cute.：）（装可爱？）

查房及管理病人的步骤

1. 每天晚上睡前查看病人和病历，主要查看以下几个问题：

• 目前生命征平稳吗？
• 患者的诊断明确了吗？
• 患者目前的辅助检查结果出来了吗？有什么异常吗？
• 还需要完善什么检查进一步明确诊断或了解患者病情吗？
• 患者的病因明确了吗？
• 患者目前的治疗方案是什么？是否还需要完善？
• 目前的主诉和主要阳性症状是否好转？
• 是否有新的症状出现？
• 重要的标本留了没？
• 重要的检查预约了没？做了没？尤其是前面三个。
• 对于重症患者，我们每天要观察他的意识，瞳孔，体温，血压，心率，呼吸，血糖，大小便，出入量如何，目前的诊断明确了没，检查结果有什么异常，病因是否明确，目前治疗齐全没（按照每个疾病及症状检查异常对应治疗是否齐全，要习惯医嘱从投过一篇）

2. 每天查看患者的长期和临时医嘱，主要查看以下几个问题：

• 患者的护理级别是否需要升级或者降级？
• 是否需要告知病危或病重？
• 患者的饮食状态是否需要更改？
• 长期医嘱里边的治疗部分分成针对性治疗医嘱、生命支持医嘱及对症治疗医嘱，它们都用妥当了吗？
• 临时医嘱包括临时用药和需要开列的各种检查和需要复查的检查医嘱，它们都已经执行了吗？尤其是前面两种在出院前记得降级。

3. 第二天早上查房时：

• 要求下级汇报病史，以便发现问题来教学。
• 汇报完后，自己就简单问下病史，对于第一天的查房，详细些问病史，其它时间就问下主要症状，然后是查体，心肺必须查，然后就是诊断该疾病的体征来查。
• 接着就是大概的向下级医生讲解，主要思维就是按照前面的查房流程来解释，不用全部解释，可以只是挑选一部分来讲。
• 下医嘱

4. 他们录完医嘱后，就要检查下是否遗漏或者需要添加

5. 下午四五点时要按照第一点再查看病人和病历。

6. 对于跟随上级医师查房，要汇报病情，观摩上级医师的查房沟通技巧，注意上级医师的查房分析，对照自己先前五步和上级医师的差距，弄明白自己对为什么对，错为什么错，找到差距，争取以后少犯错误。

7. 平时有空要多看诊疗指南和临床路径，查漏补缺，看自己有没有遗漏处理，不断提升自己的临床水平。还有要提升自己影像学水平及补充自己缺陷的操作技能。

首先看病历，有什么疾病，一个疾病一个疾病的对，相应的治疗原则都用上没，然后看体温单，护理记录，发热，大小便，出入量，血糖，血压之类，看检验结果，看辅助检查，看会诊记录，然后评估是否需要相应的对症处理。

教学查房步骤

做好教学查房，要熟悉教学查房流程，一般来说教学查房分五步走：

1. 第一步老师做开场白，对查房人员、教学目标、注意事项进行交代。
2. 第二步学员进行病史汇报，病史汇报就已经开始进行临床思维的培训。临床思维不是收集了一系列信息后才分析患者的诊治，而是在看到患者的第一眼，就在对接收到的每一条信息进行甄别、判断和推理，调整着诊断方向，老师在现场的这种引导非常重要。
3. 第三步是体格检查部分，老师要发现和纠正学员查体中不规范的手法，同时要启发学员把患者的体征与病情建立联系，了解其背后的临床意义。不同的患者以及同一患者的不同阶段，重点观察的体征是不同的，如同一患者术前可能要重点判断病变范围，术后可能要重点关注体温，切口，引流情况。体格检查的过程，也是对学生传达爱伤观念的重要时机，要充分尊重患者，动作轻柔，保护患者隐私。身教胜过言传，老师只有自己从内心尊重爱护患者，才能去要求学生。
4. 第四步是分析讨论，老师要根据教学目标，采取灵活多变的模式组织讨论，以问题导向，以临床思维培训为核心，紧密围绕患者的具体病情，逐步引导学生建立起合理的逻辑框架，在过程中可以合理运用一些教具，运用多方互动方法。
5. 第五步是总结，包括医疗小结和教学小结。医疗小结是经过查房讨论，就该患者得出了哪些结论，还要解决哪些问题，要能形成医嘱并反馈给患者；教学小结则是要对学员表现进行点评，回顾是否实现了教学目标，并布置课后作业及需要进一步学习的内容。

三级医师查房流程要求

一、查房准备

1. 安排时间方便病人，病室环境、病人准备。
2. 查房、查体物品、符合专科查房需要。
3. 病人病历、影像资料、检查化验资料等准备充分，物品齐全。

二、站位、入室顺序

1. 主持人、主治医于患者右侧
2. 住院医按照年资及职称位于患床左侧。
3. 护士长位于床尾。
4. 其他医生、实习医生等其他人员位于床尾及左侧。
5. 入室顺序按照主治医生、查房者、住院医生、护士长、其他人员，按照要求进入。
6. 进出病房顺序∶按主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、实习医师的顺序进出病房。

三、查房程序

1. 查房者问候患者，说明查房形式及目的。
2. 管床医生报告病历、主治医补充、提出需要上级医师解决的问题。汇报病历∶经治医生在医生办公室向主持查房的医生脱离病历简明扼要汇报病史、查体及其相关实验室结果、诊治等内容，要求语言流利、表达精练、重点突出。汇报完毕后，主治医师作必要补充说明。上级医生听取汇报、查阅化验检查报告、阅片、审查病历内容等。
3. 查房者对患者查体，查体中与患者沟通了解情况。查房在病房开始，主持查房医师补充询问病史，态度要和蔼，"请问您感觉怎么样，哪里不舒服"等。之后，重点查体，注意手法规范，体现爱伤观念，动作轻柔，避免患者受凉，天气寒冷可以搓手后用手温暖听诊器听筒等，同时对经治医生进行必要的"三基训练"指导等。查体结束后，主持查房的医生向患者及家属交代病情、进一步的诊疗方案及预后等。注意保护患者的隐私，谈话的方式及语气等。
4. 总结查体情况，询问管床医生、责任护士患者情况。
5. 评价管床医生病史报告情况、治疗方案指导。
6. 与病人交流，指导病人。
7. 如有意义的查体，征得病人同意后，指导下级医生检查，与患者交流，交流紧紧围绕该病人病情。
8. 必要时回到医生办公室，进行讲解、分析、归纳、讨论。

四、专科知识指导讨论

1. 查房者针对治疗情况及效果进行评价。
2. 参加人员提出问题、讨论与该病种治疗、诊断、相关的问题及知识，针对治疗方案进行修正指导。
3. 介绍该病种的前沿信息及诊治新进展。讨论内容结合病人情况。

五、出室

1. 查房者、主治医生、住院医生、护士长、管床医生、其他人员按序出室。
2. 科室记录查房情况。

注意点：

1. 任何一种查房形式的重心都是病人，讨论内容需要患者了解的在病室进行，其它可以回办公室进行。
2. 查房目的是在解决病人问体和治疗的基础上讨论学习。
3. 查房要围绕所查病人的疾病和相关理论知识讨论。
4. 查房者要介绍该病种的前沿信息及治疗进展。
5. 临床查房20分钟内，个案查房一个小时，教学查房一个小时左右。

本文原文来自腾讯网