早产宝宝体重增长慢，如何正确使用「母乳强化剂」？

早产宝宝体重增长慢，如何正确使用「母乳强化剂」？

母乳喂养是新生儿的最佳喂养方式，对早产儿更是如此。随着泌乳时长的增加，母乳中的营养成分不足以支持早产儿的追赶生长，因此需要提高母乳的能量密度。今天我们分享如何通过添加母乳强化剂帮助早产儿跨过「营养关」。

母乳强化剂是什么？

母乳强化剂（humanmilkfortifier，HMF）[1]是一种营养强化剂，其中含有蛋白质、碳水化合物、矿物质（钙、磷、铁、锌、锰、镁、铜）、维生素等多种营养素，市售的不同品牌的 HMF 在营养素含量上稍有不同。

为什么需要添加母乳强化剂？[2]

现已证实，母乳是早产儿最佳的喂养选择。母乳喂养可以促进早产儿胃肠功能的成熟，提高喂养耐受性，还可以提高早产儿的免疫防御能力，降低早产儿晚发败血症及其他感染的风险。

但是，母乳中的一些营养成分会随着泌乳时间的延长而下降，比如蛋白质、钙、磷和镁。长期纯母乳喂养无法满足极低及超低出生体重儿的营养需求，容易出现生长发育落后及营养不良。因此，需要添加母乳强化剂，弥补纯母乳喂养时部分营养素的不足，满足早产儿的生长需求。

2019 年我国发布的《早产儿母乳强化剂使用专家共识》[3]针对 HMF 的使用人群、开始应用时机、使用方法做出了相应的推荐。

哪些新生儿需要使用母乳强化剂？

1. 推荐出生体重 < 1800 g 的早产儿使用 HMF。
2. 宫外生长迟缓早产儿、尚未完成追赶生长的小于胎龄早产儿、因疾病状况限制液体入量的早产儿、出院后早期生长落后的早产儿，需个体化评估体格生长或生化指标，在医务人员指导及监测下使用 HMF。

应在什么时间添加母乳强化剂？

1. 对于有 HMF 使用指征的早产儿，建议母乳喂养量达 50~80 ml/（kg·d）时开始使用 HMF，需注意早产儿个体差异。
2. 出生早期不具备 HMF 使用指征的早产儿，如后期出现生长落后或因疾病限制液体入量而需要使用相对高能量密度喂养物时，可在医生指导下择时使用。

标准化母乳强化 VS 个体化母乳强化

标准化母乳强化

参考不同品牌 HMF 的使用说明，将固定量的强化剂添加到固定体积的母乳中。根据添加 HMF 剂量的不同，强化后母乳分为半量强化和足量强化。如下表所示：

目前国际及国内专家共识均推荐母乳强化从标准强化开始，具体实施为半量母乳强化→全量母乳强化→个体化母乳强化。

早产儿耐受半量强化后，3 ~ 5 d 内达到标准足量强化；如早产儿对 HMF 耐受性差，可适当延长达到足量强化的时间。

标准化母乳强化操作简单、使用方便，但由于其添加的营养素含量是固定的，无法随早产儿个体需求的差异而改变，另外母乳中各营养素的含量也受多种因素的影响（如母亲营养状况、饮食习惯、母乳采集时间、泌乳时长等），标准化母乳强化方案无法满足所有早产儿的需要，仍然容易存在蛋白质相对含量不足的问题。

若简单增加 HMF 剂量提高强化后母乳中的蛋白质含量，可能会导致母乳渗透压过高，影响早产儿的喂养耐受性，坏死性小肠结肠炎的风险也会随之升高。因此需要根据个体状况调整母乳强化程度，即个体化母乳强化。

个体化母乳强化

个体化母乳强化包括目标性强化和调整性强化。

目标性母乳强化方案通过定期进行母乳成分分析，根据母乳中蛋白质含量及能量密度确定 HMF 添加量，但该方法仅按蛋白质摄入值进行目标性强化，没有参考早产儿个体代谢及营养吸收方面的差异，也可能存在实际营养摄入不足或过量的问题。同时，检测设备相对复杂，成本较高，并不是所有的新生儿重症监护室均能配备母乳成分分析仪。

调整性母乳强化方案是以早产儿的代谢反应为基础，通过检测早产儿的血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平评估蛋白质摄入水平。该方案监测指标简单，临床实用性相对较高。

调整性母乳强化方案在开始时同样添加标准量的母乳强化剂，然后根据每周两次 BUN 的检测情况调整母乳强化剂的添加量，并决定是否需要在早产儿母乳中添加额外的蛋白质。

2019 年欧洲母乳库协会（European Milk Bank Association，EMBA）母乳强化工作组建议BUN的阈值范围为 10 ~ 16 mg/dL，BUN 过低代表蛋白质摄入不足，BUN 过高代表蛋白质摄入过量。调整性母乳强化方案[4]如下表 2 所示：

说明：当 BUN 在 10 ~16 mg/dL时，继续标准强化(0 级)；当 BUN < 10 mg/dL 时，强化程度提高 1 级，即 1 级；若 BUN 仍 < 10 mg/dL，再提高 1 级，即 2 级，依次类推，最高蛋白质补充剂添加量为 1.2 g；如果BUN > 16 mg/dL，强化程度降低 1 级，即 -1 级为半量强化；若 BUN 仍 > 16 mg/dL，再降低 1 级，即 -2 级为 1/4 量强化。

喂养不耐受与生长情况评估

评估患儿的喂养耐受情况和体格生长情况贯穿于整个母乳强化过程。

如何判断喂养不耐受？[2]

（1）呕吐 ≥ 3／(次·d)；
（2）胃残留量 > 前次喂养量的 1／2，≥ 3／(次·d)或胃残留量 > 前次喂养量的 1／3，≥ 5／(次·d)；
（3）腹胀、肠鸣音减弱。以上三项具备其中 2 项。

注：每次喂养前抽取胃内容物，观察残余量。

如何评估早产儿的生长情况？

胎龄 40 周之前采用 Fenton 生长曲线，胎龄 40 周后按校正月龄、参照正常婴儿的生长标准进行评估，可采用世界卫生组织（2006 年）的儿童生长曲线或 2018 年我国儿童生长曲线。

何时停用 HMF？

《早产儿母乳强化剂使用专家共识》中提到 HMF 的使用时长主要由早产儿体格生长状况决定，当适于胎龄儿体重、身长及头围位于同性别同龄儿的P25~P50 时、小于胎龄早产儿达到 P10 时，逐步停止添加 HMF；若 HMF 减停期间早产儿的生长速率和各项指标的百分位数出现下降或生化指标异常等，可酌情恢复部分母乳强化。