双相情感障碍的全病程治疗：柳叶刀子刊最新综述
双相情感障碍的全病程治疗：柳叶刀子刊最新综述
双相情感障碍是一种影响全球超过1%人口的精神疾病，其特点是躁狂和抑郁症状反复发作。这种疾病不仅影响患者的情绪和行为，还可能导致认知功能损害和生活质量下降。由于双相情感障碍的诊断和治疗具有一定的复杂性，因此需要专业的医疗团队进行综合管理。
双相情感障碍的治疗目标
双相情感障碍的治疗目标主要包括改善急性期的轻躁狂、躁狂和抑郁症状，控制发作间期的阈下症状，以及预防心境事件的复发。药物治疗是实现这些目标的基础，但同时也需要结合社会心理干预、神经调控治疗和生活方式调整等综合治疗方法。
图1：双相情感障碍的全病程药物治疗流程
急性期治疗
双相抑郁急性发作
双相抑郁的治疗是双相情感障碍管理的关键环节。研究表明，双相障碍患者大约50%的时间处于正常情绪状态，而剩余时间则有超过一半受到抑郁发作或阈下抑郁症状的影响。目前，只有五种抗精神病药物或其复方制剂获得FDA批准用于治疗双相抑郁急性发作，包括奥氮平/氟西汀合剂、喹硫平、鲁拉西酮、卡利拉嗪和卢美哌隆。锂盐和拉莫三嗪常被推荐作为一线治疗方案，但锂盐对抑郁症状的短期疗效仍需进一步研究。
抗抑郁药在双相抑郁治疗中的应用存在争议。虽然一些研究表明抗抑郁药可能诱发躁狂或轻躁狂发作，但网络meta分析显示，单独使用抗抑郁药并不增加转躁风险。因此，多部指南建议仅将抗抑郁药作为心境稳定剂或第二代抗精神病药基础上的辅助药物，用于既往没有快速循环、混合特征或抗抑郁药所致心境不稳病史的患者。
对于治疗抵抗性双相抑郁，氯胺酮或艾司氯胺酮可能是一种潜在的治疗选择。电休克治疗（ECT）仍然是严重和顽固性双相抑郁最有效的治疗方法，有效率和临床治愈率分别达到77%和52%。其他神经调控技术，如经颅直流电刺激（tDCS）和重复经颅磁刺激（rTMS），虽然证据不如ECT充分，但患者接受度更高，且认知损害的风险更低。
双相躁狂急性发作
躁狂发作可能对患者的人际关系、就业和财务状况造成严重影响，因此需要紧急治疗。药物治疗是成人急性躁狂发作的标准治疗手段。与双相抑郁相比，躁狂发作的药物治疗效果更确切。然而，由于患者自知力受损，对治疗的接受度和依从性常受到影响，通常建议住院治疗。在启动药物治疗前，必须排除所有继发性原因，如药物滥用、神经系统或其他躯体疾病。
很多药物已被证实可以有效治疗躁狂症状，包括抗精神病药（如阿立哌唑、阿塞那平、卡利拉嗪、帕利哌酮、喹硫平和利培酮）和心境稳定剂（如锂盐和双丙戊酸盐）。患者通常需要联用上述两类药物，具体选药基于起效速度、既往治疗反应、躁狂严重度、耐受性问题及患者意愿等因素综合考虑。
维持期治疗
双相情感障碍患者需要终身治疗，以预防心境复发，减轻阈下症状和认知损害，改善功能水平，提高生活质量。锂盐被视为心境稳定剂的“金标准”，具有抗自杀作用，还有望降低痴呆风险。除锂盐之外，还有很多药物展现出维持期预防复发的疗效。通常建议在维持期沿用急性期有效的药物。标准治疗手段包括心境稳定剂（如锂盐、双丙戊酸钠、拉莫三嗪）和非典型抗精神病药（如喹硫平、阿立哌唑、阿塞那平、鲁拉西酮）。
对于既往对抗抑郁药反应良好的患者，如果当前病情平稳，停用抗抑郁药可能导致病情不稳定。2023年的新数据显示，继续使用抗抑郁药可能减少短期内抑郁复发次数。尽管如此，通常不推荐在维持期长期使用抗抑郁药。
选择维持治疗药物时，需要综合考虑疗效和副作用。例如，锂盐可能导致震颤、多尿和体重增加等短期副作用，长期使用还可能引起甲状腺功能减退和肾毒性。双丙戊酸钠与月经不规律、多囊卵巢综合征及女性致畸性相关，近期还出现了针对男性致畸效应的担忧。抗精神病药可能引起体重增加、代谢紊乱、血催乳素升高、镇静、嗜睡、静坐不能、QT间期延长和迟发性运动障碍等副作用。
维持治疗的关键在于患者的治疗依从性。研究表明，一半的患者并不遵循治疗方案。因此，与患者及其照顾者形成共同决策，并推动患者积极参与治疗，对于治疗成功至关重要。社会心理治疗，如认知行为疗法及个体/团体心理教育，对于改善患者的治疗依从性、减轻情感症状和提高生活质量很有价值。此外，针对双相情感障碍患者的人际社会节奏治疗在稳定日常生活及改善社会关系方面发挥着关键作用。
未来展望
未来，双相情感障碍的治疗药物可能还包括具有抗炎、抗氧化及神经保护作用的新型药物。多项meta分析针对一系列干预手段展开了研究，包括ω-3脂肪酸、利鲁唑、维拉帕米、N-乙酰半胱氨酸、非甾体抗炎药、辅酶Q10、米诺环素、别嘌呤醇等，但这些药物在双相情感障碍治疗中的优化应用仍在探索中。Kv7钾通道激活剂（BHV-7000）用于治疗急性躁狂，以及ATP门控P2X7离子通道拮抗剂（JNJ-55308942）用于治疗双相抑郁，均处于研发中。此外，迷幻药（如裸盖菇素）联合心理治疗的新型治疗模式，以及GH001等新分子实体，也正在接受研究的检验。毒蕈碱-胆碱能系统有望成为未来双相情感障碍治疗的靶点。