精神科药物引起的QTc间期延长怎么办？

精神科药物引起的QTc间期延长怎么办？

精神科药物在治疗精神疾病方面发挥着重要作用，但同时也可能带来一些副作用，其中QTc间期延长是一个值得关注的问题。QTc间期延长可能会增加心律失常的风险，严重时甚至可能导致心脏性猝死。本文将详细介绍QTc间期延长的定义、危险因素、处理方法和预防措施，帮助读者更好地了解这一问题。

临床资料显示，某些精神科药物对心脏有明显的毒副作用，包括心动过速、体位性低血压、心肌缺血等，而临床医生在评估药物的心脏毒性时，常会使用“QT间期”这一评估指标。QTc间期延长，是抗精神病药物的常见不良反应之一。QTc间期延长会增加心律失常的风险，严重者甚至会发生心脏性猝死。

什么是QTc间期延长？

“QT间期”为心电图上Q波到T波结束的时间间隔，我们可简单理解为是心电图中代表心脏某一生理活动过程的指标，像我们熟知的血压指标，它有一个正常的参考范围，当超出该范围时可提示我们的心脏可能存在某方面的问题。

QTc间期是通过计算方式校正后的QT间期。通常情况下，成年男性的QTc间期为410-430ms，成年女性QTc间期为420-430ms，尽管在不同的研究中使用的QTc临界值不同，目前QTc间期延长通常定义为男性＞450ms，女性＞470ms。

QTc间期>500ms或者服药后比服药前QTc基线高出60ms可能导致尖端扭转型室性心动过速（TdP），容易转为室颤或导致猝死。故临床医生会给服用抗精神病药的患者定期安排心电图检查，以更好的监测这一指标。

QTc间期延长与尖端扭转型室性心动过速（TdP）显著相关。

目前最常用的QT间期校正手段是Bazett公式校正QTc间期，并被编码植入大部分心电图机。基于的QTc间期参考范围如表1：

QTc间期延长的危险因素有哪些？

除一些精神科药物本身引起QT间期延长发生风险存在差异外，一些生理因素及非精神科药物因素也会增加该不良反应的发生风险。

QTc延长与心律失常的生理危险因素

一些基础疾病（如：心动过缓、心肌炎、心肌梗死、左心室肥大等）、电解质紊乱（如低钾血症、低鎂血症、低钙血症）、其他因素（高强度体力活动、饥饿、应激或休克、女性比男性更敏感、儿童和老年人更易诱发、高龄、基因多态性等）。而长期口服抗精神病药引起糖代谢、脂代谢异常；精神疾病患者久坐、不爱运动的生活方式均为共病心血管疾病的危险因素。

注：低钾相关的QTc延长在急性精神疾病入院时常见；另外，在常规检查中可能无法发现一些生理和遗传因素，这些因素也可能引起患者出现心律失常。

引起QTc间期延长的精神科药物

目前国内的研究表明抗精神病药物硫利达嗪致QTc延长的风险最高。其次氯丙嗪、喹硫平、齐拉西酮等药物对QTc间期影响较大，而阿立哌唑、奋乃静等药物对QTc间期影响较小。

三环类抗抑郁药（TCAs）可阻断钠、氯及钾离子通道，通过增宽QRS引起QTc延长。阿米替林、多虑平、丙咪嗪、地昔帕明、去甲替林均可引起QT间期延长。马普替林导致QTc延长最为显著，长达17ms。氯丙咪嗪引起QTc延长的效应较轻微。以上药物均可诱发TdP。考虑到此类药物潜在的心血管不良事件风险，三环类抗抑郁药禁用于有心血管合并症的患者。就QTc间期延长而言，SSRI长期被视为较安全的一类药物。目前认为，氟西汀、氟伏沙明及帕罗西汀无延长QTc间期的有力证据，而舍曲林是针对心脏疾病人群安全性记录最佳的药物。SSRIs带来的风险呈剂量依赖性，超治疗剂量使用或可引发QTc延长。

用于稳定情绪的抗癫痫药物尚未显示延长QTc。当血锂浓度在治疗范围内时，没有证明具有临床意义的 QTc延长。超治疗锂水平与 QTc的适度增加有关。

精神科药物对QTc间期延长的作用呈剂量依赖性，有些药物仅在高剂量时可能诱发尖端扭转型室速（TdP）。

此外，当抗精神病药物与一些可引起QTc间期延长的药物联合使用也可增加QTc间期延长的发生风险。这些药物包括助消化的多潘立酮（吗丁啉），呼吸科常用的抗菌药物（如红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等）、抗心律失常药物（如索他洛尔、胺碘酮等）。此外，当联合使用利尿药如氢氯噻嗪时，可因出现低钾血症等电解质异常而发生QTc间期延长。

老年患者使用任何药物时均存在QTc延长风险。无论使用何种药物，这一群体均应接受QTc间期的监测。

出现QTc间期延长的处理方法有哪些？

口服抗精神病药时，尤其合并其他心血管危险因素时需定期监测心电图。在启用抗精神病药或增加抗精神病药剂量后8～12 h应及时开始QTc间期监测。若出现QTc间期延长，可参考以下处理方法：

• QTc间期＜440ms（男）或＜470ms（女），除非T波形态异常，否则无需特殊处理。
• QTc间期＞440ms（男）或＞470ms（女）但均＜500ms，充分审视有无其他导致QTc间期延长及心律失常的危险因素，复查心电图。考虑将治疗药物减量，或换用对QT影响较小的药物，必要时心内科会诊。
• QTc间期＞500ms，复查心电图；停用可疑药物，换用对QT影响较小的药物。完善心脏方面检查，心内科会诊。
• 异常形态的T波，审核治疗方案。考虑将治疗药物减量，或换用对QT影响较小的药物。
• 风险更高的场景，如同时使用多种高危药物（如联用胺碘酮及外周给予氟哌啶醇），QTc间期显著超出正常范围（>500ms）或延长显著（自基线延长＞60ms），转诊至心内科是恰当的。若患者出现心脏症状，如晕厥、头晕或心悸，需引起重视，且正在使用导致上述症状的药物，则应立即转至心内科。

如何预防QTc间期延长？

服药前全面检查，收集患者既往史和相关治疗史等，避免用药前已有长QTc间期史、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者；开始治疗前应评估心电图检查结果。

治疗中进行电解质和心电图监护，能降低危险；治疗中如果发作了心脏症状如心动过速、眩晕、晕厥或癫痫发作，应考虑恶性心律失常可能，进行心脏评估，包括检查心电图；如果QTc间期超过500毫秒，建议停药或换药治疗。

在已有心脏病或电解质紊乱患者治疗过程中应慎用可能引起QTc间期延长的抗精神病药物或不应并用其他可延长QTc间期的药。

精神病患者吸烟比例较高，应提倡戒烟。烟草烟雾的成分是QTc延长的独立危险因素，可能升高心血管不良事件的风险。尼古丁具有潜在改变细胞色素P450代谢的风险，从而延长QTc间期。

参考文献

1. 曹海燕,白凤凤,仇玉莹,等.抗精神病药物导致QTc间期延长影响因素的研究进展[J].神经疾病与精神卫生,2021,10:745-750.
2. 何路遥,于文娟,黄晶晶,等.第2代抗精神病药引起QTc间期延长的研究进展[J].中华精神科杂志,2021,54(01):50-56.
3. 司天梅（主译）.David Taylor,Carol Paton,Shitij Kapur,Maudsley 精神科处方指南[M].12版.北京:人民卫生出版社,2017:37-88.
4. Juan Carlos Ruiz Diaz, Daniel Frenkel & Wilbert S. Aronow. The relationship between atypical antipsychotics drugs, QT interval prolongation, and torsades de pointes: implications for clinical use, Expert Opinion on Drug Safety[J],2020（19） 1, 559-564, DOI: 10.1080/14740338.2020.1745184.
5. Pier D Lambiase,1 Joseph Paul de Bono,2 Richard J Schilling, et al British Heart Rhythm Society Clinical Practice Guidelines on the Management of Patients Developing QT Prolongation on Antipsychotic Medication Arrhythm Electrophysiol[J] 2019.8（3）:161-165. doi: 10.15420/aer.2019.8.3.G1.
6. Funk MC, Beach SR, Bostwick JR, et al. APA Resource Document on QTc Prolongation and Psychotropic Medications. Am J Psychiatry. Published Online:1 Mar 2020.