2024 ESPEN年会：中国肿瘤营养管理研究闪耀国际舞台
2024 ESPEN年会：中国肿瘤营养管理研究闪耀国际舞台
近年来，我国肿瘤临床营养管理取得了瞩目的成就，多项大型的营养管理项目开展，如国家级肿瘤营养指导中心项目；肿瘤营养基层培训基地建成，并落地实施；大量临床研究证据登上国际会议舞台。而营养治疗，尤其是肿瘤适用型营养的作用也不断被证明，改善肿瘤患者营养状态、增强免疫反应，提升患者对抗癌治疗的耐受性和依从性，最新的研究更是证明其与抗肿瘤治疗的协同作用和对于免疫治疗的增敏作用。在2024年欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）年会之际，医脉通特别采访了CSCO支持和康复专家委员会主任委员、浙江大学附属邵逸夫医院潘宏铭教授，结合2024 ESPEN年会的研究成果，对肿瘤营养管理的新进展进行了深入探讨，并对我国肿瘤营养管理的未来方向进行了展望。同时采访了ESPEN大会中研究成果备受关注的中国医学科学院肿瘤医院王健仰教授，针对营养治疗，尤其是含n-3多不饱和脂肪酸的免疫营养在抗癌治疗中的重要作用进行了阐述，以期为临床医生提供更多的指导和参考。
ESPEN是目前全球临床营养领域最为权威的学术组织之一，其制定的指南共识也是我国制定临床营养实践规范的重要参考。ESPEN主办的杂志Clinical Nutrition在临床营养学界具有很高的声誉，是世界临床营养研究的风向标，最新影响因子为6.6。第46届ESPEN于2024年9月7日至10日在意大利米兰盛大举行。
专家简介
潘宏铭 教授
- 浙江大学附属邵逸夫医院主任医师、教授、博士导师
- 国家新药审评专家
- 国家合理用药肿瘤药物专家委员会委员
- 国家卫健委继教中心肿瘤学综合组组长
- 中国抗癌协会理事及肿瘤靶向治疗专委会主任委员
- 中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
- CSCO支持和康复专家委员会主任委员
- 发表SCI论文200余篇，主持和参加临床试验340多项，主编由人民卫生出版社等出版的《肿瘤免疫治疗严重不良反应案例分析》、《CSCO肿瘤患者营养治疗指南》、 《CSCO肿瘤恶液质诊疗指南》、《肿瘤化疗的毒副反应和防治》、《肿瘤内科诊治策略》、《肿瘤内科合理治疗和用药技巧》、《消化道肿瘤合理用药指南》等，主持国家重大新药创制专项、国家自然科学基金和浙江省重大科技专项等课题10多项，2022年获人民名医卓越建树奖。
王健仰 教授
- 医学博士 主任医师 硕士生导师
- 中国医学科学院肿瘤医院放疗科
- 主持国家自然科学基金2项，科技部重点研发计划子课题1项，院校级课题4项。发表学术论文30余篇。
- 第一届中国医师协会全国放疗住培委员会总干事
- 中国老年肿瘤学会放疗分会常委委员
- 中国医师协会放疗分会食管癌学组委员
- 中国老年保健协会肿瘤罕见靶点精准诊疗专委会常委
- 国家自然科学基金项目评议人
欧洲年会中国声音：关注肿瘤患者早期营养筛查诊断、GLIM/恶病质/肌少症诊断工具本土化验证，免疫营养可改善患者预后
潘宏铭教授首先介绍了本届ESPEN大会的亮点内容。
营养管理是肿瘤治疗的关键组成部分，不仅改善患者预后和减轻疾病负担，近年来，营养与抗肿瘤治疗的协同作用也逐渐受到业内的广泛关注。在2024 ESPEN年会上，全球专家和学者深入探讨了肿瘤治疗与营养管理的最新进展。例如一项主题强调了肿瘤患者的全病营养管理，从肿瘤诊断、抗肿瘤治疗、手术干预到姑息治疗等，强调院内院外多场景均应关注肿瘤的规范化营养管理和营养的协同作用，并阐述了术后康复对于优化胃肠道肿瘤患者结局的重要性。同时，还着重指出炎症和肌肉减少对肿瘤预后的影响，以及免疫营养素（如n-3脂肪酸和谷氨酰胺等）在减轻抗肿瘤治疗毒副反应、提高治疗耐受性和患者营养状况、增加肌肉质量方面的作用。
本次会议中，我国多位学者的多项研究被ESPEN大会接收和展示，包括营养诊断工具GLIM、恶病质诊断工具、肌少症诊断的临床验证、肿瘤患者预后的预测方法、营养干预，尤其是含n-3多不饱和脂肪酸等免疫营养素的肠内营养对于肿瘤预后的重要影响。
诊断先行：GLIM标准与恶病质诊断助力癌症患者预后管理
肿瘤营养状况的GLIM标准在中国的验证研究：中国医学科学院肿瘤医院和北京世纪坛医院的多中心队列研究分析了5310例老年癌症患者，发现其中2154例存在营养不良问题。这项研究结果显示，随着营养不良程度的加重，患者的生活质量评分逐渐降低，且中度和重度营养不良患者的生活质量下降风险分别增加了1.98倍和2.33倍。该研究指出，根据GLIM标准诊断的营养不良是生活质量下降的预测因素，生活质量和营养不良的结合可用于预测老年癌症患者的生存期1。复旦大学中山医院的研究则验证了GLIM标准在诊断营养不良对胃肠道肿瘤手术后患者的影响。研究纳入了936例患者，发现营养不良患者的术后并发症发生率较高，住院时间较长，且总体生存率和无病生存率均低于非营养不良患者。表明GLIM标准定义的营养不良对胃肠道癌术后患者的术后总并发症和生存有负面影响2。因此，对于临床医生而言，应重视患者的营养筛查和诊断，及时进行营养干预，对于改善患者的生活质量和预后至关重要。
中国人群恶病质诊断工具以及肌少症诊断的意义：上海第十人民医院的三项研究被ESPEN收录，这些研究基于2013-2019年间接受根治性胃切除术的患者临床数据。第一项评估了肌萎缩性肥胖对短期和长期临床结果的影响。在508例病例中，发现肌萎缩无论是否伴随肥胖，都是术后并发症的独立风险因素，非肥胖性肌萎缩是总生存的独立风险因素3。第二项研究观察不同恶病质诊断方法：亚洲恶病质工作组（AWGC）标准或Fearon等人提出的国际通用方法在中国患者的适用性。在1330例患者中，与Fearon标准诊断相比，AWGC标准对亚洲人群癌症恶病质的诊断更有效，并提供更好的预后指标4。第三项研究探讨了AWGC恶病质和GLIM营养不良对于胃癌患者预后的预测价值。在1420例患者中，同时患有AWGC恶病质和GLIM营养不良的患者总体生存率最差，两者都能预测胃癌患者的预后5。
辅助检查对于癌症患者预后的预测作用：东南大学医学院的研究探讨了基于PET图像的放射组学模型对癌症预后的预测作用。通过结合PET-CT扫描数据和临床生化测试构建了一个诺模图模型，该模型在预测恶病质和死亡方面显示出优越的预测能力，为诊断癌症患者的恶病质和预测其预后提供了坚实的基础6。
精准营养：营养干预降低抗癌治疗不良反应，改善肿瘤患者远期生存
肿瘤患者的营养管理不仅是支持，更是抗肿瘤的强化和助力：武汉协和医院的最新研究显示，肠道营养支持对肺癌治疗具有显著的强化作用。通过对三个中心的肺癌患者进行的多中心真实世界研究，发现使用肠内营养（EN）制剂能够降低抗肿瘤治疗期间药物不良反应的发生率，并显著延长总生存期（OS），其中EN组的OS可达58个月，而对照组仅为27个月。此外，EN组的死亡率降低，白蛋白（ALB）水平升高，表明肠内营养支持对改善患者预后具有积极影响7。
围手术期给予营养咨询和免疫营养干预可改善患者体重及预后：上海复旦大学的研究进一步证实了围手术期营养咨询和免疫营养干预的重要性。通过对接受癌症手术且存在营养风险的患者进行的前瞻性随机试验的二次分析，发现出院后的营养支持能够降低长期死亡率，并提高患者的握力水平。这一发现强调了营养支持在提高癌症手术后患者生存率和生活质量方面的作用8。
全面覆盖，惠及患者：GPS项目推动肿瘤营养治疗体系全面升级
潘宏铭教授介绍了中国肿瘤患者营养指导中心建设项目（GPS项目）的进展情况。
自2019年4月在杭州启动以来，GPS项目在CSCO高层的支持下，得到了CSCO肿瘤营养治疗专家委员会、肿瘤支持与康复专委会、食管癌专委会以及CSCO放射治疗专委会等四大专委会的积极推动。项目进展总体顺利，目前已有180多家大型医院，包括肿瘤专科医院，通过了GPS项目的评审。每年，我们还对表现优秀的单位进行表彰，分享其先进经验和亮点，推动项目的持续发展。经过6年的建设，项目积累了宝贵经验：
领导重视与多学科团队协作：GPS建设单位需要医院领导的高度重视，并且必须有多学科团队的参与，包括临床肿瘤科医生、营养师、药师、护理人员以及IT等相关人员的协作。
制度纳入质量管理体系：营养治疗相关制度应纳入医院的质量管理体系，医务科和制管办需对制度的落实进行督察、反馈、整改和提升，以确保制度的有效执行。
NRS2002与医院信息系统整合：将NRS2002营养风险筛查工具整合到医院的HIS系统中，可以大大提高筛查的可行性和推广力度。对于NRS2002评分≥3分或5分以上的患者，营养师应进行会诊并制定合理的营养治疗方案。
病例分析与治疗调整：在推动过程中，需对成功和失败的病例进行分析。在营养治疗过程中，需密切监测患者的体重、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞绝对值等指标，评估患者的营养状况是否改善，并根据情况调整治疗方案，以提高患者的抗肿瘤治疗依从性和生活质量。
帮扶欠发达地区：大型国家级GPS中心在地市县一级中心的建设中起到重要的指导作用。我们加大了对欠发达地区和边远地区医院的帮扶力度，通过建立微信群等方式，帮助这些地区的医院共同探讨GPS建设中的问题，推动其改进和提升。
通过大家的共同努力，我们相信中国肿瘤患者营养指导中心的建设将会越来越完善。同时，我们也希望每家GPS中心能够提供规范化的营养治疗病例，丰富数据库，从而更好地展示GPS项目的建设成果。
最新研究引领肿瘤营养新方向：含n-3多不饱和脂肪酸的免疫营养可增敏免疫治疗，期待进一步临床获益
王健仰教授首先介绍了团队发表在今年ESPEN大会的两项研究。
今年ESPEN会议上，我中心的两项研究以poster形式被ESPEN大会接收，一项研究旨在探讨免疫营养素与PD-1单抗联合治疗的潜在协同作用。我们选择了食管鳞癌这一在中国较为常见的肿瘤类型，利用小鼠模型模拟食管鳞癌的发生与发展。由于营养不良在食管癌及上呼吸道肿瘤患者中较为普遍，且严重影响预后，我们特别关注含有n-3多不饱和脂肪酸等免疫营养素的营养制剂，探讨其与PD-1单抗联合使用是否能够增强抗肿瘤效果。随着肿瘤治疗进入免疫治疗时代，营养支持的作用不局限于改善患者的营养状况，还可能在免疫治疗中发挥更深层次的作用。通过本研究，我们发现免疫营养素与PD-1单抗联合使用在小鼠食管鳞癌模型中表现出显著的协同抗肿瘤效果9。具体机制包括：
改善营养状况：免疫营养素显著改善了小鼠的整体营养状态，推测在临床中也可能提高患者的治疗反应。
增强免疫反应：在肿瘤微环境中，CD3 T细胞的水平显著提高，表明免疫营养素可能通过增强T细胞活性来协同PD-1单抗的抗肿瘤作用。
分子水平的变化：免疫营养素提高了白介素12（IL-12）、伽马干扰素（IFN-γ）和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的水平，同时降低了趋化因子CXCL12的表达。这些分子在抗肿瘤免疫反应中发挥重要作用，尤其是GM-CSF，它在放疗和免疫治疗中的协同作用已在其他研究中得到验证。
综上所述，本研究首次从动物模型的角度揭示了免疫营养素与PD-1单抗联合治疗的潜在机制，为后续临床研究提供了理论基础。
基于动物实验的积极结果，我们设计并启动了一项II期临床试验，旨在验证免疫营养素与PD-1单抗联合治疗在食管鳞癌患者中的临床效果。该研究已获得伦理委员会批准，并在ClinicalTrials.gov注册。本临床试验的主要目标是评估免疫营养素支持下，PD-1单抗联合放疗对局部晚期、无法耐受同步放化疗的食管鳞癌患者的疗效10。我们希望能够看到积极的结果，为食管癌治疗提供新的模式。