甲亢的鉴别诊断和治疗方案
甲亢的鉴别诊断和治疗方案
甲亢，全称甲状腺功能亢进症，是一种常见的内分泌疾病。它不仅影响患者的代谢率，还可能引发一系列严重的并发症。本文将从甲亢的分类、诊断与鉴别诊断以及治疗方法三个方面，为您全面解析这一疾病，帮助您更好地了解和应对甲亢。
甲亢怎么分类？
甲亢按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢：属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。其中，Graves病约占所有甲亢的80％。
中枢性甲亢：又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素(TSH)腺瘤分泌过多TSH所致的甲亢。
按甲亢程度分为：临床甲亢和亚临床甲亢。
甲亢的诊断与鉴别
甲亢的诊断标准
- 怕热多汗，吃得多饿得快，大便次数增多，体重下降等高代谢症状，伴心悸、手颤、烦躁失眠、焦虑、易怒等；
- 甲状腺肿大或甲状腺结节；
- 血清促甲状腺激素（TSH）水平降低，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）升高。
具备以上3项，排除非甲亢性甲状腺毒症，诊断甲亢即可成立。
注意：部分不典型的甲亢患者可以单一系统表现为首发突出症状，如心房颤动、腹泻、肝脏转氨酶升高，低钾周期性麻痹；老年患者可表现为淡漠型甲亢；少数患者无甲状腺肿大。
Graves病的诊断标准
- 甲亢的症状和体征；
- 甲状腺弥漫性肿大；
- 血清TSH水平降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高；
- 眼球突出和其他浸润性眼征；
- 胫前黏液性水肿；
- TSH受体抗体（TRAb）阳性。
以上标准，①-③项为诊断的必备条件，④-⑥项为诊断的辅助条件。
甲亢的鉴别诊断
- 病因鉴别诊断： 多结节性毒性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢；
- 非甲亢性甲状腺毒症的鉴别诊断：桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等。另外，妊娠期甲亢需与妊娠期一过性甲状腺毒症鉴别。
不同类型甲亢的临床鉴别要点：
- Graves病：多见于育龄期女性，甲状腺弥漫性肿大、质地软或坚韧，可闻及血管杂音；部分患者可见浸润性突眼、胫前粘液性水肿。
- 多结节性毒性甲状腺肿：多发生于中老年患者，甲亢症状较轻；甲状腺结节肿大，严重肿大可延伸至胸骨后。
- 甲状腺自主高功能腺瘤：甲亢的症状一般较轻。
- 碘甲亢：有大剂量碘摄入或服用胺碘酮史。
- 垂体TSH瘤：甲亢临床表现及垂体瘤临床表现。
- 桥本氏甲状腺炎合并Graves病：约占20%，临床表现基本同Graves病。
甲亢的治疗方法都有哪些？
甲亢治疗目的在于控制甲亢的症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，治疗主要是指Graves病。
药物治疗
抗甲状腺药物（ATD）以硫脲类药物为主，β受体阻滞剂辅助对症治疗。
01 抗甲状腺药物（ATD）
ATD适用于各种类型的甲亢：
- 病情较轻，甲状腺轻至中度肿大的患者；
- 青少年及儿童、老年患者；
- 甲状腺手术后复发，且不适用于131I治疗的患者；
- 手术前准备；
- 作为131I治疗的辅助治疗。
02 β受体阻滞剂
放射治疗
适应证：
- 甲状腺肿大Ⅱ度以上；
- 对ATD过敏；
- ATD治疗或者手术治疗后复发；
- 甲亢合并心脏病；
- 甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；
- 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；
- 拒绝手术治疗或者有手术禁忌证；
- 浸润性突眼。
禁忌证：妊娠和哺乳期。
手术治疗
适应证：
- 甲状腺肿大显著(>80g)，有压迫症状；
- 中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；
- 胸骨后甲状腺肿；
- 细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或怀疑恶变；
- ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期(4-6个月)实施。
禁忌证：
- 合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者；
- 孕早期(1-3个月)和孕晚期(7-9个月)。
微创消融治疗
近年来随着微创消融技术在临床上的广泛应用，有关甲亢消融治疗方面的研究取得了较大进展。消融治疗甲亢的重要理论参考来源于外科手术治疗甲亢，手术切除与热消融毁损甲状腺都是以达到减少腺体、降低TSH为目的来治疗甲亢，本质相同。
微创消融术治疗甲亢目的是：
- 中、长期完全控制甲亢
- 减少药物剂量，减少药物等带来的副作用。
- 与传统手术相比的优势：治疗时间短，出血少、微创、无疤痕、可重复进行。
并且手术并发症发生率低，相比外科手术安全性更高， 与上述其他三种治疗方式相比，微创消融治疗甲亢成为了众多顽固性甲亢患者的新选择 ！
微创消融术在彩超的精确引导下，采用消融针靶向介入增生甲状腺腺体。通过释放高频电磁波，转化为高热能量，使甲状腺组织迅速脱水、凝固、变性、细胞活性消失、坏死，最后被机体自然吸收。
Graves病微创消融术的适应症
- 经内科规范治疗效果不佳及复发者；
- 对 ATD 产生严重不良反应者或过敏者；
- 不宜行碘131治疗或碘131治疗后效果不佳及复发者；
- 患者不接受传统外科手术切除甲状腺腺体；
- 希望行消融手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状，包括轻、中、重度的患者；
- 中到重度活动性 Graves 眼病（GO）；
- 妊娠中期。
其禁忌症包括：
- 全身情况差者；
- 妊娠早、晚期患者；
- 胸骨后甲状腺或甲状腺腺体大部分在胸骨后方（相对禁忌，分次治疗可考虑）；
- 喉镜检查有一侧声带功能不全者；
- 严重凝血功能障碍者；
- 合并恶性突眼，术后有可能加重的患者；
- 青少年患者；有明显的气管受压，需要紧急解除压迫症状的甲亢患者。
毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和甲状腺自主性高功能腺瘤（TA）均为消融手术治疗的适应证，禁忌证与Graves病类似。
甲亢消融术后，有少部分患者会有一段时间的甲状腺功能波动，并且伴有甲亢症状及体征的情况，因此推荐手术后持续给药，3个月内逐渐减量至停药。（具体以医嘱为准）