WHO基药清单：社区获得性肺炎的首选和次选抗生素
WHO基药清单：社区获得性肺炎的首选和次选抗生素
世界卫生组织（WHO）每两年更新一次基本药物示范清单（EML），以指导全球最重要的健康需求用药。2017年起，为应对抗生素耐药性挑战，EML引入了AWaRe分类系统，将抗生素分为“可用”、“慎用”和“备用”三类。近日，发表于《临床微生物学与感染》杂志的一篇文章，汇总了EML中针对不同临床感染的首选和次选药物。本文重点介绍社区获得性肺炎（CAP）的抗生素选择建议。
关于EML和AWaRe
世卫组织基本药物示范清单（EML）优先考虑具有重大全球公共卫生价值的药物，且EML还可以传递关于合理用药的重要信息。自2017年以来，为了应对日益严峻的抗生素耐药性挑战，EML的抗生素被审查并分为三类：可用（Access）、慎用（Watch）和备用（Reserve），从而形成了一个新的分类，称为AWaRe。这些类别的制定考虑到了不同抗生素耐药性的影响及其合理使用的意义。2023 AWaRe分类为针对初级卫生保健机构和医院的30多种临床感染的41种基本抗生素提供了经验性治疗指导。另外257种未列入EML的抗生素已分配给AWaRe小组进行管理和监测。
世卫组织基本药物示范清单秘书处采用两个专家组。第一个小组是由临床感染病和微生物学专家组成的正式全球专家小组（Working Group），其任务是最终确定将特定抗生素列入标准清单的申请（即审查证据和提出最佳抗生素选项）。第二个小组是基本药物选择和使用专家委员会（Expert Committee），这是一个多学科国际小组，其中有几个临床和非临床（如药品采购、制药）专业的代表。专家委员会每两年召开一次会议，负责独立审查工作组提议的抗生素选择，并就哪些抗生素应列入世卫组织基本药物示范清单提出最终建议（EML）。
WHO基药清单的抗生素选择主要遵循“防止抗生素耐药性的出现和传播”“节俭”“益处和坏处”“可行性”“符合世卫组织人类医学关键抗菌药清单”“符合世卫组织准则”等原则。
社区获得性肺炎（CAP）
指南建议
WHO基药CAP工作组的考虑：
- 阿莫西林（或苯氧甲基青霉素）被作为轻中度社区获得性肺炎的首选药物，其依据是：在随机对照试验中β-内酰胺类药物的非劣效性；系统评价中此类药物的疗效与其他药物相比无统计学显著差异；与大环内酯类和氟喹诺酮类药物相比耐药可能性相对较低；某些指南将阿莫西林选为首选药物。
- 阿莫西林-克拉维酸和多西环素被作为次要选择，因其被纳入临床实践指南且耐药可能性较低。
- 出于类似原因，头孢噻肟或头孢曲松联合克拉霉素是重症社区获得性肺炎的首选药物，阿莫西林-克拉维酸和克拉霉素被选为次要选择。
由于发现红霉素的不良事件比克拉霉素多，工作组不建议将其列入清单。阿奇霉素也未被选入，因为其增加了心血管事件的风险。尽管所有氟喹诺酮类药物都与涉及肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统的潜在相关不良事件有关，但左氧氟沙星仅被提议用于目标治疗，哌拉西林-他唑巴坦和头孢他啶也是如此。它们的使用应仅限于重症肺炎，或耐药病原体感染高风险患者，如铜绿假单胞菌。在类鼻疽病流行的情况下，可以考虑使用头孢他啶。万古霉素是MRSA肺炎的一种治疗选择：尽管工作组在系统评价中没有发现万古霉素的证据，但工作组认为根据临床实践指南的建议，将万古霉素用于可疑MRSA感染病例的经验性治疗是合理的。应监测万古霉素治疗肺炎的使用情况，也应监测观察组中其他抗生素的使用情况。
WHO基药CAP专家委员会的建议
专家委员会在选择治疗社区获得性肺炎的抗生素时，优先考虑了节约原则，并与治疗儿童肺炎的证据保持一致。
专家委员会推荐阿莫西林和苯氧甲基青霉素作为轻中度社区获得性肺炎的首选抗生素，阿莫西林-克拉维酸或多西环素作为次选药物（下表）；对于成人重症社区获得性肺炎，专家委员会建议将克拉霉素联合头孢曲松或头孢噻肟作为首选治疗方案，阿莫西林-克拉维酸联合克拉霉素作为次选方案。
参考文献
Moja L, Zanichelli V, Mertz D, et al. WHO's essential medicines and AWaRe: recommendations on first- and second-choice antibiotics for empiric treatment of clinical infections. Clin Microbiol Infect. Published online February 9, 2024. doi:10.1016/j.cmi.2024.02.003