慢性肾病患者如何选择降压药？这份用药指南请收好
慢性肾病患者如何选择降压药？这份用药指南请收好
慢性肾病患者在选择降压药时需要考虑多种因素，包括肾功能状况、蛋白尿情况、年龄等。本文将从六个方面详细讲解慢性肾病患者如何选择降压药，并提供用药时的注意事项。
不同情况下的用药建议
合并糖尿病的慢性肾衰患者：建议将普利类或沙坦类药物作为首选，因为它们对肾功能友好，且对血糖代谢影响较小。
单一降压药无法控制血压：建议联合用药，可优先选择地平类降压药与沙坦类或普利类降压药的组合。
肾小球滤过率＞30：建议使用肾素血管紧张素抑制剂+利尿剂。如果24小时尿白蛋白≥30mg，需要将血压控制在≤130/80mmHg，此时普利类降压药和沙坦类降压药是优先推荐。
高血压合并慢性肾病患者：可以使用α-β受体阻滞剂，这种双受体阻滞作用对慢性肾病合并高血压患者具有独特的应用价值。
60-79岁老年患者合并慢性肾病：优先推荐地平类降压药。如果血压未达到＜140/90mmHg，在能耐受的前提下，可使用地平类+普利类或沙坦类降压药。
血液透析患者：透析前如果需要药物治疗，建议使用普利类降压药、沙坦类降压药或地平类降压药。这些药物对肾脏较为友好。
用药过程中的注意事项
1. 药物的服用时间
肾脏病患者的高血压多表现为夜间血压升高，42%表现为非杓型，22%表现为反杓型血压。在这种情况下，服药时机显得尤为重要。睡前服用一种或多种降压药，可以取得更好的疗效，同时降低不良事件风险，保持肾小球滤过率。
2. 尿里有蛋白时的用药选择
有蛋白尿的患者应首选普利类或沙坦类作为降压药物。研究表明，这两种药物在减少蛋白尿和延缓肾脏病进展方面作用相当，最佳降蛋白剂量为双倍剂量。但二者联合使用并不优于单药剂量，且会增加肾衰竭和高钾血症的风险。
3. 需要监测的指标
应用普利类、沙坦类、利尿剂的糖尿病合并糖尿病肾病患者，当24小时尿蛋白＞30mg时，需要监测血肌酐和血钾水平。老年高血压、肾功能不全，或合并心力衰竭、脱水及糖尿病的慢性肾病患者，降压治疗需要个体化，从小剂量开始，缓慢降压，同时监测肾功能和血钾水平的变化。妊娠期女性禁用普利类和沙坦类降压药。
4. 联合用药的注意事项
- 限制钠盐摄入量，每天＜6g，或加用利尿剂可以增强沙坦类或普利类降压药的降压和降尿蛋白作用。
- 普利类降压或沙坦类降压药可与α-β受体阻滞剂和地平类降压药联用。研究显示，在延缓慢性肾病进展方面，普利类降压药+地平类降压药优于普利类降压药+利尿剂。
- 使用普利类降压药和沙坦类降压药时，如果需要与非甾体抗炎药、环氧合酶2抑制剂或保钾利尿剂联合使用，应谨防高钾血症。
- 醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，适合与排钾利尿剂联用，当与沙坦类、普利类及其他保钾利尿剂联用时，需高度谨慎，定期复查血钾水平。
- 地平类，尤其是二氢吡啶类地平容易致液体在体内潴留，常吃的朋友都知道，容易引发踝部水肿，因此，应该宜避免联用其他血管扩张剂。二氢吡啶类地平还可影响代谢，并能与环孢素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类地平与β受体阻滞剂联用时，容易致严重的缓慢性心律失常，在进展性慢性肾病朋友中尤为明显。
5. α-β受体阻滞剂的临床应用
α-β受体阻滞剂包含阿罗洛尔、卡维地洛、奈必洛尔等。这类药物非常适合高血压合并肾病的患者，特别是合并以下情况时：
- 合并交感神经兴奋型高血压，包括合并慢性心功能不全的高血压、合并快速性心律失常的高血压、中青年高血压
- 合并糖脂代谢紊乱的高血压
- 难治性高血压
禁忌证包括：
- 心功能分级为Ⅳ级的失代偿心力衰竭患者，需使用静脉正性肌力药
- 哮喘、伴或不伴支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病患者
- 严重肝功能障碍患者
- 二至三度房室传导阻滞、严重心动过缓或病态窦房结综合征包括房室传导阻滞者
- 心源性休克高风险者
- 明显低血压或伴低心排血量
- 对该药过敏的患者
使用时还需注意：
- α-β受体阻滞剂与洋地黄均能减慢房室传导速度，对已使用洋地黄的患者应慎用
- 手术、长时间禁食、末梢血液循环障碍、有严重过敏史及正在接受脱敏治疗者需慎用
- 长期用药须定期检查肝肾功能及心率、血压、心电图等，及时处理不良反应
- 治疗缺血性心脏病和心力衰竭可能引起一过性肾功能障碍
- 开始用药和增加剂量期间应严密观察患者的呼吸状况，如发生支气管痉挛应及时减少剂量或停药
- 儿童、孕妇、哺乳期女性慎用
结语
慢性肾病患者在选择降压药时需要综合考虑多种因素，包括肾功能状况、蛋白尿情况、年龄等。同时，用药过程中还需要注意药物的服用时间、监测指标以及联合用药的注意事项。虽然本文提供了一些指导性建议，但每个人的具体情况不同，因此在用药前寻求专业医生的帮助是非常必要的。专业的事还得专业的人去干，不要以为读了一篇科普文章就能当医生，现实生活中，医生要做的思考比文章里的内容要多得多。