【2024文献回顾】半月板破裂？ 非手术的治疗方式
【2024文献回顾】半月板破裂？ 非手术的治疗方式
关于半月板破裂PRP注射治疗的简介，过去在部落格中曾经有分享。今天这篇文章主要是要来更新一下最新的研究和文献回顾，让大家更了解半月板破裂的非手术治疗方式。
半月板破裂介绍
半月板破裂或损伤是个相当盛行的膝盖伤害，一般区分为急性的外伤或长期累积的退化。急性的受伤最容易发生在激烈的球类运动当中，包括大家最熟知的篮球、足球、排球、网球等，另外近年來流行的滑雪也是越來越常见。退化性半月板损伤的好发於中高年齡層，常常合并十字韧带损伤、关节不稳定、骨髓水肿等退化表现。
临床的症状包括膝盖关节内外侧的疼痛、不耐跑跳、活动度（尤其是弯曲角度）会受限、稍微使用较多就会反覆积水等。诊断方面高解析度的超音波可以先做初步的诊断，核磁共振（MRI）则可以比较看清楚全貌。
半月板破裂的种类
临床上许多医师会把半月板破裂分為好幾個種類，包括radial tear（徑向裂）、horizontal tear（水平裂）、bucket handle tear（桶柄狀裂）、flap tear（花瓣狀裂）、complex tear（複合型裂）等。不过这些分类目前并没有一个统一的标准，除了bucket handle tear（桶柄狀裂）比较特殊有临床意义外，其他的只是在描述核磁共振或关节镜下看到的撕裂表现。和预后比较相关的是撕裂的位置，到底是在peripheral（周邊型撕裂）还是central（中央型撕裂），还是root tear（根部撕裂）。半月板越外圍血液供應越好，因此受損的位置越周邊，復原能力越強，越中央則血液供應越少，恢復力越慢。治療根部撕裂則要看半月板的位移程度，若位移程度不大就還有恢復的機會。
近年来的研究
2021年的这篇研究，蒐集了69位退化性半月板损伤的病患。给予的治疗是间隔四周的PRP注射，共四次。平均每次PRP注射液的内容是约30亿颗血小板，注射量则是5cc（6亿颗/cc）。追踪期为一年。虽然没有对照组，但是疼痛指数在一年内从五分多下降至两分（约半年达到最佳效果），功能上也大幅改善。满意度方面九成的病患感到满意，愿意之后再次接受治疗。69位病患没有一位在治疗之后接受手术治疗。
PRP对于退化性半月板损伤的系统性回顾
2024年最新的这篇系统性回顾，总共收錄了六篇研究，共计184位病患。95.7%都是治疗内侧半月板（medial meniscus）。其中有四篇研究追蹤核磁共振下的变化，发现有040%的案例会有影像学上的癒合。大部分的研究都显示临床症状的改善，包括疼痛减缓、功能回復、以及有60100%的比例可以回復到原本的運動強度（return to sport）。结论是目前的研究虽然方法不同，但已经有個正向幫助的趨勢。
最新观念： Trephination 鉴孔治疗
2019的这篇研究，是个相当难得的随机控制试验（randomized control trial）。除了良好的实验设计之外，作者導入了一个新的觀念：對於退化性的半月板，可以對其施作鑽孔治療帮助血液供應不佳的区域新生。藉由鑽孔的过程，把外圍的血和生长因子引導到較無血流的缺血组织（avascular tissue）当中，以增加其再生修復能力。其实鑽孔並不是一個新的觀念，過去對於軟骨缺損施作微骨折手術（microfracture）、以及對於股骨頭缺血性壞死的減壓手術，都是所謂的鑽孔治療。
回到這篇研究。作者把72位病患分成了兩組：一組單做經皮鑽孔治療，一組則是鑽孔加上半月板內PRP注射。經過半年以上的追蹤之後（平均33周），利用關節鏡和核磁共振追蹤半月板癒合的成果。第一組大約有三成的病患顯示半月板癒合，第二組則是有五成的病患顯示癒合，顯然比較高。至於在疼痛和功能的改善部分，兩組的病患疼痛指數都下降了一半以上，臨床功能也都大幅提升。結論上就是，單做鑽孔就能改善疼痛和生活功能，加上PRP注射則更可以達到影像學上的真正癒合。
Bone marrow 骨髓治疗效果如何？
对于PRP治疗效果不佳的病患，能不能有可能靠骨髓或脂肪等细胞治疗方法帮忙？目前没有很好的人类研究发表，但是有动物实验报告。学理上来说，骨髓中的生长因子和间质干细胞能够增加新生血管、降低组织发炎、能够更好的促進纖維軟骨再生。身体内和半月板组织相像的椎间盘，已经有研究证实可以运用骨髓浓缩液来治疗椎间盘破裂，因此理论上有骨髓治疗也可以运用在半月板破裂当中。
结论
针对半月板破裂或慢性损伤，首先要区分受傷的位置和严重度。基本上越外圍恢復力越好；有些比較大的破裂或桶柄型破裂則要考慮手術修補。目前主流上認為單純的清除或部分切除半月板沒有實質幫助，反而增加日後關節退化的機率。PRP加上鑽孔促進血循目前看起來是比較好的選擇，尤其是對於傷在較中央的位置；骨髓治療或其他細胞治療學理上應該更有療效，不過還需要更多研究證實。