急性缺血性脑卒中诊断及治疗

急性缺血性脑卒中诊断及治疗

急性缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高的特点。本文将详细介绍急性缺血性脑卒中的分类、病因、症状表现、体征表现、溶栓药物的作用机制、溶栓治疗的适应证和禁忌症等内容，帮助读者更好地了解这一疾病。

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的69.6%-72.8%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。最新数据显示，我国急性缺血性卒中患者住院期间病死率为0.5%，并发症发生率为12.8%。病后3个月的病死率为1.5%-3.2%，1年病死率为3.4%-6.0%；病后3个月致残率为14.6%-23.1%，1年致残率为13.9%-14.2%。病后3个月卒中复发率为6.5%，1年卒中复发率为10.3%。

急性缺血性脑卒中是由于脑部血管突然阻塞导致脑部血液供应中断，使脑细胞因缺血而坏死的一种疾病，出现偏瘫、失语等神经功能损害症状，需紧急治疗以恢复血流。具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高的特点。

疾病分类

1. 完全前循环梗死。梗死发生在大脑前动脉供血区，导致对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
2. 部分前循环梗死。梗死仅涉及大脑中动脉的某一分支，导致对侧偏瘫、偏身感觉障碍或失语。
3. 后循环梗死。梗死发生在椎-基底动脉系统，导致眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、交叉性瘫痪或偏盲。

病因（TOAST）分型

1. 大动脉粥样硬化：具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄（＞50%），或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。

• 临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。
• 头部影像学（CT或MRI）表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径＞1.5cm。
• 辅助检查：颈部血管彩色超声或DSA显示，颅内或颅外大动脉狭窄＞50%，但应排除心源性栓塞的可能。若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。

2. 心源性栓塞：由来源于心脏的栓子致病。临床表现和影像学表现同大动脉粥样硬化型。若患者于发病前有1根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者，应定为“可能”心源性栓塞。

3. 小动脉闭塞：此亚型在其他分型方法中被称为腔隙性梗死。临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现。有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断。CT或MRI检查无异常发现，或脑干、皮质下梗死灶直径＜1.5cm。若患者有潜在的心源性栓子或同侧颈内动脉颅外段狭窄＞50%，可排除该亚型诊断。

4. 有其他明确病因：除外以上3种明确的病因，有其他少见病因所致的脑卒中。如凝血障碍性疾病，血液成分改变（红细胞增多症），各种原因引起的血管炎（结核、钩体病、梅毒等），血管畸形（动-静脉畸形、烟雾病等）。临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示有关病因。但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。

5. 不明原因型：经全面检查未发现病因者，辅助检查不完全者或存在两种或多种病因，不能确诊者。

症状表现

• 突然出现剧烈头痛，或可能伴有恶心、呕吐等症状。
• 突然出现言语不清，表达困难或理解障碍。
• 突然出现一侧肢体无力或麻木，严重时可能导致偏瘫。
• 突然感觉偏侧面部或肢体麻木。
• 突然出现视物不清，视物双影、偏盲等。
• 突发昏迷，意识不清。

体征表现

1. 意识障碍。出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷等。
2. 肢体瘫痪。出现偏瘫或全瘫，表现为肢体无力或完全不能活动。
3. 感觉障碍。出现感觉异常或丧失，如麻木、疼痛等。
4. 语言障碍。出现失语、构音障碍或语言理解困难等。
5. 眼部症状。出现视力模糊、视野缺损、眼球震颤等眼部症状。

溶栓药物的作用机制

1. 溶解血栓。溶栓药物通过与血栓中的纤维蛋白结合，激活纤溶系统，使血栓溶解。
2. 恢复血流。溶解血栓后，血管恢复通畅，血流得以重新建立，从而缓解缺血症状。
3. 保护脑组织。溶栓治疗可迅速恢复脑组织的血液供应，减少脑组织的缺血损伤，保护神经功能。

溶栓治疗适应证

1. 有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状
2. 年龄>18岁
3. 患者或家属签署知情同意书

溶栓治疗的时间窗

1. 最佳时间窗。发病3小时内是溶栓治疗的黄金时间，溶栓效果最好，3－4.5小时溶栓较佳但禁忌多，4.5－6小时需严格掌握适应证和禁忌症。
2. 时间窗的重要性。在溶栓治疗的时间窗内进行治疗，可以最大程度地恢复脑组织的血液供应，减少脑组织的损伤。
3. 时间窗的影响因素。时间窗的长短受到多种因素的影响，如患者的年龄、病情严重程度、溶栓药物的种类和剂量等。

溶栓禁忌症

• 颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)
• 既往颅内出血史
• 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
• 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
• 近期(3个月)有颅内或椎管内手术
• 近2周内有大型外科手术
• 近3周内有胃肠或泌尿系统出血
• 活动性内脏出血
• 主动脉弓夹层
• 近1周内存在不易压迫止血部位的动脉穿刺
• 血压升高:收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg
• 急性出血倾向:包括血小板计数低于100x10^9/L或其他情况
• 24h内接受过低分子肝素治疗
• 口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15s
• 48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂或各种实验室检查异常(如APTT、INR、血小板计数、ECT;TT或Xa因子活性测定等)
• 血糖<2.8mmol/L或>22.22mmol/L
• 头颅CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)

专家评估和支持

1. 急救原则。在评估疑似卒中患者的气道、呼吸、循环功能时，应遵循急救原则，优先评估这些重要生命体征。
2. 严格进行美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）神经功能评估包括意识，凝视、面瘫、视野，上下肢体运动、感觉障碍及共济失调、语言、构音障碍及忽视11项内容，评分范围为0-42分，正常评分为0，评分越高，神经受损越严重。溶栓治疗后2h内每15min进行一次，然后每30min进行1次，持续6h，以后每小时1次持续至溶栓后24h；
3. 建立静脉通路。在救治操作的同时或间隙，常常在静脉采血的过程中，建立静脉通路(GPS)。根据患者的疾病严重程度，考虑是否需要建立两条静脉通路，留置肘正中静脉留置针。