冠心病患者支架术后就“一劳永逸”了吗？
冠心病患者支架术后就“一劳永逸”了吗？
冠心病是现代人健康的重大威胁，而心脏支架手术作为目前主要的治疗手段之一，其术后管理尤为重要。本文将为您详细介绍心脏支架手术的相关知识以及术后健康管理要点，帮助患者更好地恢复健康。
我国有多少支架术后的冠心病患者？
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）是现代人健康的重大威胁。根据2013年中国第5次卫生服务调查，我国≥15岁居民冠心病的患病率约为10.2‰，60岁以上人群为27.8‰。当前我国冠心病患者人数约为1139万，2019年城市、农村居民冠心病死亡率分别为121.59/10万、130.14/10万。
在我国，西药、中医药、介入和外科手术是冠心病治疗的“四套马车”。以冠状动脉支架植入术（心脏支架手术）为代表的介入治疗是目前冠心病的主要干预措施之一。相比传统外科搭桥，心脏支架手术具有创伤小、操作快、易恢复的显著优势，因此其临床应用广泛，为改善血供、挽救心肌和拯救生命做出了巨大贡献。
随着介入技术的普及应用，我国冠脉支架的使用量也在逐年攀升，至2019年已逾150万条/年（图1）。据粗略估计，我国冠心病支架术后的人群数量已近千万。
图1 2010-2019年我国冠脉支架逐年使用量/万条
心脏支架手术是怎么一回事儿？
心脏支架手术，简单来说，就是通过皮下血管穿刺，将球囊导管送到狭窄血管处，给球囊充气以撑开狭窄部位，然后撤掉球囊，送入支架支撑血管。心脏支架手术可分4步（图2）。
第1步，冠脉造影。对患者实施冠状动脉造影术，明确病变程度。
第2步，导丝送入。将导丝送至病变血管（明确存在狭窄，且狭窄程度不低于70%，或完全闭塞的血管）。
第3步，球囊扩张。沿导丝将球囊送至病变处，扩张球囊，挤压血管斑块，撤掉球囊。
第4步，支架释放。送入尺寸合适的支架，精准定位后释放，撑开狭窄或闭塞的血管，恢复有效的管径，使血流通畅。
图2 心血管科团队在进行介入手术
放完支架，就“一劳永逸”了吗？
心脏支架手术挽救了无数患者的生命。可是，做了支架，冠心病就好了吗？治疗就结束了吗？
答案是否定的。上个月，心血管科就收治了一位“二进宫”手术的冠心病患者。他在2019年因“冠心病心绞痛；高血压病；糖尿病”进行支架植入，但术后没有遵从医嘱规范服用降压药、调脂药、降糖药等药物，只是自行拿着处方到药店买药，服药也时常缺漏，没有定期复查抽血，还抽烟、暴饮暴食，嗜食煎炸、肥腻、海鲜等等。于是，最近他心绞痛再次发作，又来住院了。造影复查提示：这位患者的另一条血管（斑块）已由3年前的轻度狭窄，变为严重狭窄，因而第二次植入支架（图3）。
图3 冠心病患者支架植入术后未规范服药、未改变生活方式，3年后复查再发狭
既抓“中间”，又管“两头”
既然放了心脏支架并不代表“一劳永逸”，那么，应当如何应对呢？关键在于中西医结合调养。
党的十九大明确了“坚持中西医并重，传承发展中医药事业”的重要任务，对中医药工作提出了深层次、全方位的要求。原国家卫健委副主任、国家中医药管理局局长王国强曾指出：充分发挥中医药服务国家大局的作用。要发挥中医药在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用，不断满足人民群众日益增长的中医药健康需求（图4）。
图4 中医药干预应全面覆盖冠心病患者支架术前后的不同阶段
支架术后患者的健康管理，应当在预防-医疗-康复-养生的链条上，既抓“中间”，又管“两头”。“中间”是指在手术与术后必须服用一些基础药物。中间环节必不可少，少了就危及生命。“两头”就是预防与康复。简而言之，药物治疗和生活调养仍然是健康的根本保障（图5）。
图5 一位女性患者于2017年因“急性心肌梗死”走绿色通道入院紧急行冠脉造影+支架植入术，术后坚持中西医治疗，改变生活方式，长期随访，冠脉CTA复查支架状态良好
ABCDE方案+中医药防治助力健康
实际应用时，预防、康复、治疗和养生的要求并非泾渭分明，中医与西医的防治措施也无法截然分开。因此，理想的做法为针对冠心病的不同阶段与靶点，实施中西医优势互补，有所侧重，即坚持ABCDE方案+Chinese medicine（中医药防治，表1）。有关中西医结合的药物治疗，必须在专科医师指导下规范用药。
生活调摄与中医药调养
本文仅就生活调摄与中医药调养作简单介绍。
1.戒烟限酒
吸烟是公认的心血管疾病危险因素。我国10组队列人群前瞻性研究表明，吸烟人群的冠心病发病风险比不吸烟者增高2倍；另有资料表明，吸烟量每增加1倍，急性心肌梗死的发病风险就增加4倍。支架术后的冠心病患者尤其需要彻底戒烟，必要时通过可乐定等药物戒烟。
不提倡饮酒。支架植入术后患者须服用抗血小板药物，而饮酒则增加胃出血风险。如个人实在有饮酒之嗜好，建议男性每日饮酒精量不超过25g，即葡萄酒＜100-150ml（2-3两），或啤酒＜250-500ml（半斤-1斤），或白酒＜25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量；并建议加用胃粘膜保护药物。避免饮用高度烈性酒及酗酒。
2.健康饮食
（1）减少钠盐摄入
WHO建议成人每日食盐量不超过6g。限盐首先要减少烹调用盐及高盐调料的用量，同时少食咸菜等腌制食品。
（2）减少动物脂肪食用，补充优质蛋白质
鱼富含不饱和脂肪酸，每周吃鱼4次以上与基本不吃鱼的人群相比，冠心病发病率减少了28％。建议优化饮食结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类；蛋白质占总热量15％左右，动物蛋白占总蛋白质20％。常见食物的蛋白质含量排名依次为：奶、蛋（鸡蛋黄不多于2只/周，鸡蛋白可以2-3只/周）；鱼、虾（尽量少吃虾头）；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。
（3）多吃新鲜蔬果
提倡均衡饮食，应以素食为主，适当食用肉量。
3.适度锻炼
运动前，建议完善平板运动试验或心肺运动试验（图6），评估心脏及身体状况，以量身定制运动处方（种类、强度、频度和时长）。
图6 心肺康复科为患者开展心肺运动检测
运动应包括有氧运动、伸展运动及肌力练习三类，可选择健步、慢跑、太极拳、五禽戏、易筋经、广场舞、踩自行车、气功等。中医康复运动则提倡将“调身、调心、调息”三者融为一体。
运动强度必须因人而异。常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）-年龄（岁）为宜，如50岁的人运动最大心率为120-130次/分，或采用最大心率的60-85％作为运动适宜心率。
冠心病支架术后患者运动需在医师指导下进行，一般每周3-5次，每次20-60分钟即可，具体可根据身体状况、运动种类及气候条件等调整。急性心肌梗死患者支架术后，在急性期及恢复期必须在医生指导下循序渐进，切勿操之过急。
4.控制体重
减肥可提高整体健康水平，改善胰岛素抵抗和代谢综合征。减重的速度可因人而异，但首次最好达到减重5kg以增强患者减重的信心。此外，腰臀围比值男性控制在0.85-0.9，女性以0.67-0.8为宜。
5.情志调摄
长期精神压力和心情抑郁是冠心病等慢性病的重要发病原因之一。冠脉动架植入患者常有失眠、焦虑或恐惧的表现。这种情况下，很多患者通过不健康的行为方式（如吸烟、酗酒）来短暂地缓解心情，用药的信心及依从性亦随之减少。因此，应鼓励患者尽早回归正常生活，积极参加社会和集体活动，保持心理平衡。中医康复还推崇多种怡情养性的好方法，如琴、棋、书、画、音乐等。
6.健康宣教
有针对性的不良嗜好行为纠正和健康生活方式指导。患者必须明白非药物治疗的重要性以及终身随访与治疗的必要性，切勿擅自停药。此外，患者须了解支架置入术后不同药物的疗效及副作用。定期随访，及时反馈，并给予患者制订下一步治疗目标，鼓励患者展望未来健康生活，坚信药物治疗能带来长期疗效的巩固和持续。
7.中医治疗
支架植入术后，仍然可能存在支架再狭窄、血栓形成、慢复流/无复流、术后生存质量与心理等问题，影响着患者的预后。
研究表明，中医药治疗可有效改善血瘀证候，调节血管内皮功能，稳定斑块，预防支架内再狭窄及血栓形成，提高组织灌注水平，改善心功能及中远期预后，并提升患者生存质量。
应根据患者个体辨证治疗，酌用益气活血、豁痰活血、通络活血、芳香温通、活血解毒等治法。中西结合，优势互补，可有效提升支架术后冠心病的二级预防效果。临床常用的中成药有：麝香保心丸、通心络胶囊、复方血栓通胶囊、芪参益气滴丸、复方丹参滴丸等。本院院内制剂如益心活血丸、丹七活血丸等亦具有较好的临床疗效，还有我院基于热毒血瘀病机的验方清热活血方等。
结语
支架手术并非万能，不能“一劳永逸”。国医大师、著名中医心血管病专家邓铁涛教授生前郑重指出：支架只解决了局部的血管病变，无法解决整条血管乃至全身血管的问题。动脉粥样硬化是全身性、系统性、炎症性疾病，支架手术只不过是把病变挤压在支架以外的血管壁上，而不是把斑块清出体外。支架术后，患者的体质与病机并未改变，尚需用中医“整体观”和“治未病”的思想指导防治调养。
参考文献：
[1].中国心血管健康与疾病报告2021概要[J].中国循环杂志，2022，37（06）:553-578.
[2]丁荣晶，胡大一.中国心脏康复与二级预防指南2018精要[J].中华内科杂志，2018，57（11）:802-810.
[3]Wang L，Liu C，Meng X，et al. Associations between short-term exposure to ambient sulfur dioxide and increased cause-specific mortality in 272 Chinese cities. Environ Int. 2018;117:33-39. doi:10.1016/j.envint.2018.04.019.
[4]吴伟.冠心病支架术后中医药治疗初探[J].中国中西医结合杂志,2011,31(03):303-305.