肺多发结节临床决策病例分享：该手术还是继续随访？

肺多发结节临床决策病例分享：该手术还是继续随访？

引用

好大夫在线

1.

https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9393578489.html

肺结节的处理时机和手术方案选择一直是临床决策中的难点，尤其是对于多发性肺结节患者。本文通过一例肺多发磨玻璃结节（GGO）患者的诊疗过程，详细阐述了临床决策的思考过程和最终方案，为肺结节患者和医疗从业者提供了有价值的参考。

病例介绍

患者为女性，发现肺结节7月余，表现为两肺结节，无明显症状。

影像学分析

病灶1：右上叶结节

• 2022年11月影像：磨玻璃密度，有血管进入，轮廓与边界清晰，边缘略显毛糙，考虑为原位癌或微浸润性腺癌。
  

• 2023年11月影像：病灶无明显进展，也无好转吸收。
  

• 2024年4月影像：有血管贴边，轮廓与边界清晰，总体密度稍高，仍考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。连续层面上看，病灶出现，在靠背段还另有很淡的一磨玻璃结节，似见小的空泡征，也是要考虑广义上肿瘤范畴的，可能是肺泡上皮增生，或不典型增生。
  

病灶2：右上叶近水平裂结节

• 病灶微小，磨玻璃密度，靠着水平裂，轮廓与边界清晰，考虑肺泡上皮增生可能性大，不能完全除外不典型增生。
  

病灶3：右下叶结节

• 2022年11月影像：磨玻璃密度，表面不平，轮廓与边界清晰，没有实性成分。
  

• 2023年11月影像：有微小血管进入，边缘毛糙，整体轮廓与边界清晰，考虑是肿瘤范畴的，以原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。
  

• 2024年4月影像：见小血管进入明显，表面不平，密度不太纯，微浸润性腺癌可能性较大。局部放大后看，结节密度不均，表面有毛刺征，灶内有类空泡征，小血管进入并有异常增粗，边缘不平部分像小棘突征，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能性较大。
  

病灶4：右下叶微小磨玻璃结节

• 右下近斜裂处结节，密度淡，轮廓清晰，但有微血管进入，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

临床决策

1. 风险评估：

• 主要病灶是右上叶的病灶1与右下叶的病灶3。病灶3在局部放大的图像上看，密度不均，有血管进入并异常增粗，具有一定的风险，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌。病灶1虽然持续存在，密度也不太纯，但随访没有明显进展，密度相对均匀，进入的血管未见显著异常增粗。所以风险上来说，病灶3最大，而病灶2与病灶4均风险还很小，病灶1处于中间位置，如果没有病灶3，病灶1仍可随访。

2. 手术方案：

• 若没有病灶3，则均可随访。由于病灶3的存在，且有一定风险，需要切除。考虑到病灶1位于同侧边缘部位，可以考虑同期顺带切除。病灶2与病灶4过小，位置靠边，切除不会增加太多肺组织损失，因此也可以一并处理。
• 由于主病灶如病灶3仍无纵隔窗可见的实性成分，建议采用楔形切除，避免肺段切除或肺叶切除。

手术结果

患者在杭州市第一人民医院接受手术，术前经过充分沟通。病理结果显示：

• 病灶1：微浸润性腺癌
• 病灶2：肺泡间隔增宽伴纤维增生
• 病灶3：微浸润性腺癌
• 病灶4：原位腺癌

临床感悟

肺多发结节的处理时机和手术方案选择存在较大差异，主要取决于以下几个因素：

1. 主病灶的性质：重点关注密度、血管进入情况以及随访进展。
2. 次病灶的位置：位置差且风险较高的可以考虑暂时消融控制，位置合适且风险不高的可以考虑同期切除。
3. 手术方式的选择：优先考虑楔形切除，避免过度手术。

总体来说，肺多发结节的处理需要具体情况具体分析，关键是要充分评估病情，并与患者充分沟通，做出最适合的选择。