腰痛的分型诊断及治疗

腰痛的分型诊断及治疗

腰痛是临床上常见的症状之一，其病因复杂多样，治疗方法也多种多样。本文将为您详细介绍腰痛的分型诊断及治疗方法，帮助您更好地了解和应对腰痛问题。

患者评估

病史

对有腰部症状的患者进行评估时可能无法明确该患者的病因，因为有85%的患者在初次评估时会被诊断为非特异性腰痛。因此，寻找特定病因的证据才是最重要的，以便充分诊断腰痛的类型。

体格检查

腰痛的病因

在腰痛的鉴别诊断中，一些罕见的，能引起轴性腰痛，伴或不伴放射痛的病因，也应该考虑到。包括纤维肌痛、梨状肌综合征、髋关节骨性关节炎、肿瘤、感染、主动脉瘤、镰状细胞危象和腹膜后肿物等。

腰痛的治疗

多学科治疗方法

腰痛的治疗因人而异，因为同样的治疗方法并不一定会对所有的患者有效，而且也没有一种单一治疗方法能对所有的患者完全有效。因此，以证据和有效性为指导的一项或多项治疗的有限试验被用来控制疼痛，同时旨在降低总成本。治疗包括药物治疗、心理治疗、物理和康复治疗、补充和替代治疗以及经皮微创治疗。

药物治疗

药物治疗是治疗急性和慢性腰痛的基础。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAID）已被证明短期内可以有效缓解疼痛。对于急性疼痛，对乙酰氨基酚在4g/d剂量下的镇痛效果与非甾体抗炎药相比没有明显差异。然而，对于慢性腰痛，对乙酰氨基酚在止痛方面略逊于非甾体抗炎药。对乙酰氨基酚的优点包括安全性良好和成本低廉；然而，当对乙酰氨基酚剂量大于4g/d时，可能出现临床意义尚不明确的无症状性转氨酶升高。同时，使用对乙酰氨基酚时应注意是否还应用其他含对乙酰氨基酚的药物。

非甾体抗炎药（NSAID）也被用于治疗急慢性腰痛，并且非选择性和选择性COX-2抑制剂的NSAID已被证实比安慰剂更好，但两种NSAID之间的疗效并没有明显差异。使用非甾体抗炎药时需要注意对肾脏、心血管和胃肠道系统的副作用影响，因此建议在尽可能短的时间内使用最低有效剂量。

骨骼肌松弛剂也被证明是治疗急性腰痛的有效药物。两周的短期研究表明，肌松剂的镇痛效果优于安慰剂，但在特定的肌松剂之间没有明显差异。使用肌松剂的主要副作用是对中枢神经系统（CNS）的镇静作用和跌倒的风险。一种特殊的肌松剂，异丙基甲丁双脲（carisoprodol），应该谨慎使用，因为它的代谢产物是甲丙氨酯（meprobamate），一种具有镇静作用和潜在成瘾性的巴比妥酸。

使用曲马多和更强力的阿片类药物时应慎重考虑，并且只有当上述药物无法控制的、严重的、致残性的疼痛时才能考虑使用。使用阿片类药物时应该注意疗程，需定期重新评估镇痛效果（analgesic efficacy），活动改善情况（improved activity），不良反应（adverse effects）和异常行为（aberrant behavior），统称为4A。对于有成瘾或异常行为风险的患者（个人或家庭吸毒成瘾史、控制不佳的心理疾病、性虐待史、年龄45岁以下），使用阿片类药物时应尤其谨慎。虽然曲马多对慢性腰痛的镇痛作用有限，腰椎功能能轻度改善，但在3个月和6个月的随机试验中，强效阿片类药物表现出显著的镇痛效果和明显的功能改善。

三环抗抑郁药（TCA）的使用对腰痛有良好的治疗效果，在随机对照试验中已显示出对慢性腰痛的确切疗效。TCA主要通过5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制、钠通道阻滞和拮抗NMDA受体发挥镇痛作用。常见的副作用包括口干/便秘（抗胆碱能）和头晕/嗜睡（抗组胺能）。

另外，5-羟色胺、去甲肾上腺素再吸收抑制剂（SNRIs）也是治疗慢性腰痛的药物。随机对照试验中已经明确杜洛西汀（duloxetine）和文拉法辛（venlafaxine）的疗效，前者的耐受性较好。SNRIs通过5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制发挥镇痛作用，这对降低疼痛抑制非常重要。常见的副作用包括口干、自限性的恶心、头晕、头痛和失眠。

最后，腰痛的药物治疗还包括抗癫痫药物。加巴喷丁（gabapentin）对神经根病引起的慢性腰痛有镇痛作用，而托吡酯（topiramate）对慢性轴性腰痛有镇痛和改善生活质量的作用。托吡酯的副作用包括体重减轻，也与头晕、嗜睡和罕见的肾结石有关。

心理治疗

另外，心理治疗也是腰痛治疗的一个重要方面，在患者的治疗过程中应对其进行心理评估。心理干预对慢性腰痛的研究已经有很多了，尽管对有多个黄旗信号的急性腰痛患者应用心理干预是为了防止其疼痛慢性化。心理社会和激励因素对镇痛和减少功能障碍的多学科治疗方案也很重要。心理治疗包括认知行为疗法（CBT）、渐进式放松和生物反馈。

认知行为疗法（CBT）是一种以目标为导向的治疗方法，以适应不良的思维和应对策略为目标，从而改变行为和改善情绪。随机对照试验的证据表明，CBT能短期内改善疼痛和功能障碍的程度。渐进式放松包括降低肌肉张力的技术，包括系统性地收缩和放松特定的肌肉，从而达到深度放松的目的，这种治疗方法可以短期改善疼痛和功能。生物反馈是一种利用肌肉活动的听觉和视觉反馈来降低肌肉张力的放松方法。然而，研究表明，疼痛改善程度的数据参差不齐。

物理和康复治疗

物理和康复治疗是改善功能和减轻疼痛的治疗方法，可以与其他治疗腰痛的方法相结合。运动治疗是以训练身体、促进身体健康为目的一系列特定运动。与一般治疗方法相比，能在短期内减轻慢性腰痛患者的疼痛和功能障碍的程度。在这种治疗方法中，伸展运动更能减轻疼痛，而肌肉力量训练则能最大程度地改善功能。多学科的功能康复计划在减轻疼痛、改善功能障碍和改善情绪方面也是有效的。这是一种多学科的生物-心理-社会康复，包含至少一个身体方面（运动锻炼、物理治疗）和一个其他方面（心理、社会或职业）的康复。其他物理治疗或康复治疗需要在治疗前进行进一步的研究和评估。腰椎支具、手法按摩、保护腰背部的健康教育、牵引治疗、浅表组织的热敷或冷敷，以及经皮神经电刺激（TENS），这些治疗方案对慢性腰痛的疗效还缺乏随机对照试验证据支持。

补充和替代疗法

另一种治疗腰痛的方法是补充和替代疗法。针灸是一种对经络上的特定解剖穴位使用细针巧妙地针刺或者使用电刺激，以达到治疗的效果。对分析慢性腰痛的随机对照试验的荟萃分析表明，与假手术、非甾体抗炎药或肌松剂相比，针灸后疼痛程度降低，功能明显改善。另外，通过整骨疗法或脊柱正骨疗法，可以恢复脊柱序列和良好的腰椎活动范围。荟萃分析显示，这种治疗方法与全科医生的治疗方案、止痛药、物理治疗和运动治疗的疗效相同。最后，使用柔软适中的床垫帮助睡眠，可以减少白天、夜间的疼痛程度，并且与结实的床垫相比而言，柔软适中的床垫更利于患者从床上起身。

经皮微创介入治疗

在某些情况下，经皮微创介入治疗可用于治疗轴性腰痛。在多学科的保守治疗难以控制疼痛的情况下，应考虑微创介入治疗，以改善功能、减轻疼痛、减少药物治疗的副作用。介入治疗的预后不良因素包括控制不佳的精神疾病、灾难化思维和恐惧回避行为、其他并存的慢性疼痛、疼痛评分较高和明显功能障碍、既往介入治疗失败、阿片类药物的剂量逐渐增加、次级收益和既往曾行脊柱手术。

腰椎关节突关节介入治疗

腰椎关节突关节由脊神经后支的内侧支支配，解剖学研究发现其神经末梢止于关节突关节内。关节腔内注射、内侧支神经阻滞和内侧支的射频消融术是治疗关节突关节疼痛的有效方法。随机对照试验显示关节突关节内激素注射的获益有限或无效，因而不推荐关节腔内注射激素。如果诊断性腰神经内侧支神经阻滞能明显地、暂时性地缓解疼痛，则可以考虑采用射频进行神经消融术，以获得长期的疼痛缓解。同样，有随机对照试验的阳性证据证明腰神经内侧支射频消融术能缓解疼痛和改善功能6-12个月。关节突关节介入治疗的并发症比较罕见，主要包括局限于穿刺部位的疼痛或肿胀以及射频消融术后的暂时性疼痛。

骶髂关节介入治疗

骶髂关节是脊柱关节病患者、高龄患者以及腰椎融合术后患者疼痛的重要来源。已有一项小型随机对照试验研究在强直性脊柱炎患者中使用骶髂关节关节腔内激素注射和减少非甾体抗炎药的效果。然而，仍然没有随机对照试验探索介入治疗用于非风湿性骶髂关节疼痛的作用。骶髂关节由骶神经的前支和后支支配，骶髂后关节和韧带（骶髂后复合体）由骶神经后支的外侧支支配。已有两项小型随机对照试验研究作用于骶髂后复合体的骶神经外侧支射频消融术，分别采用冷凝消融和单极射频消融技术。诊断性神经阻滞可以采用骶髂关节关节腔内注射或L5后支加S1S3侧支阻滞。射频消融术后36个月的镇痛效果显著，功能明显改善。

硬膜外激素注射（ESI）

硬膜外激素注射（ESI）是治疗腰神经根性疼痛和椎管狭窄的一种替代治疗方法。硬膜外激素注射虽然能提供显著但短期的（<3个月）镇痛效果，但有随机对照试验证据显示，相比于轴性疼痛的患者，对腰椎间盘突出症导致的急性根性疼痛的患者使用硬膜外激素注射效果更好。在研究硬膜外激素注射治疗腰椎管狭窄症所致的神经源性跛行的随机对照试验中，证据显示激素注射组和局麻药物注射组的疼痛减轻和功能改善的效果相当，但未研究安慰剂注射组。单纯使用局麻药物可通过增加缺血神经根的血流量、抑制疼痛传递和清除炎症介质而起镇痛作用。

脊髓电刺激（SCS）

脊髓电刺激（SCS）是治疗腰痛和腰椎椎板切除术后综合征的微创手术。脊髓电刺激通过放置在疼痛节段硬膜外的电极传递电脉冲，或者通过制造出异常感觉（传统的低频SCS装置）来掩盖疼痛，或者使用高频（10 KHz）非异常感觉神经调制。后者被认为可以为轴性腰痛提供更好的镇痛。另外，随机对照试验显示，对于腰椎椎板切除植骨融合手术后2年内出现腰椎椎板切除术后综合征的患者，与传统治疗或反复脊柱手术相比，SCS的使用显著减轻了疼痛、改善了功能和提高了满意度。随机对照试验显示，随访2年时，高频神经调制在轴性疼痛和根性疼痛镇痛方面优于低频SCS。

本文原文来自360doc.com