髌下脂肪垫损伤：病因、症状与治疗全解析

髌下脂肪垫损伤：病因、症状与治疗全解析

髌下脂肪垫损伤是一种常见的膝关节疾病，主要表现为膝前痛和功能障碍。本文将从局部解剖、病因病理、临床表现、诊断和治疗等多个方面，为您详细解析这一疾病的特点和处理方法。

局部解剖

过去认为髌下脂肪垫只有填空的作用，现代研究认为这种观点是错误的。在膝关节活动中，髌下脂肪垫起到衬垫、润滑（附着在其上的滑膜可以分泌滑液）和缓冲关节软骨面摩擦的作用，可以保证膝关节良好地完成各种功能活动。

病因病理

1. 正常的膝关节伸直时，髌下脂肪垫随股四头肌牵拉而向上升移；屈曲时脂肪垫也相应下降并被挤夹在股骨髁（包括髁间窝）与髌骨之间。膝关节生物力学研究认为，髌股关节从伸直位到完全屈曲，髌骨在股骨髁上向下滑动约7cm。如上下楼，当膝关节屈曲约90°时，髌股关节及作用力的峰值可达3.3倍体重，是平地行走时的7倍。
2. 膝关节屈曲度愈大，股四头肌张力也愈高，所合成的髌股关节反作用力也愈大，因而对髌下脂肪垫的挤压也越重。当伸膝时，股四头肌牵拉髌骨与髌下脂肪垫向上，以免嵌夹于胫股关节面之间，股四头肌肌力减弱，脂肪垫不能充分向上牵拉，可被夹于胫股关节面而致伤。反复创伤可引起脂肪垫内出血，进而肥厚变性，所以膝关节的反复屈伸运动是髌下脂肪垫损伤的主要原因。
3. 膝关节的直接撞击等外伤，如人自高处落地，或膝前方直接受到打击；膝关节过伸畸形，均可导致脂肪垫发生水肿，长期变为肥厚。此外，脂肪垫周围组织的炎性蔓延，特别是滑膜的炎症蔓延，也常可使脂肪垫发生炎性反应和脂肪变性，甚至发生脂肪组织破坏。
4. 髌尖后小粗面脂肪垫附着处可因急慢性损伤而引起无菌性炎症，该处是脂肪垫活动的牵拉应力集中区，其丰富的神经末梢受到炎症的化学性刺激会引起膝痛等症。长期持续性膝前痛又会继发组织痉挛，影响血液循环，加速关节内骨组织的肥大性改变。疼痛不愈，脂肪垫本身也会随之痉挛和变性，使其失去减少摩擦的作用，变性组织反而和髌韧带摩擦加剧，使髌韧带与脂肪之间出现炎症甚至粘连，从而限制膝关节的运动。

临床表现

1. 起病缓慢，初起膝部不适、酸、胀痛、多走乏力、关节不稳、打软腿、易跌跤、膝冷感。症状时发时好，逐渐变为时轻时重，最后变为持续性膝前痛。个别急性突发者出现膝部软组织轻度的红、肿、热、痛现象。
2. 本病的突出特征为膝关节前部的疼痛或深部的酸痛，疼痛局限于膝前下方或膝盖周围，活动后加重，休息后减轻。膝关节接近伸直位时，疼痛明显，膝关节稍屈曲时，疼痛即可缓解。女性患者表现的较为突出，穿高跟鞋时，疼痛缓解，穿平底鞋时，则疼痛发作。常自述有膝关节被“卡住”的感觉。这是肥大的脂肪垫引起了关节功能障碍的表现，并非真正的交锁现象。
3. 膝半蹲痛和下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或久坐后因痛不易徒手站起。走不平路面痛和上下楼梯痛更突出。后者一般先有上楼梯痛，逐渐发展为下楼梯也痛，乃至需用手拉紧栏杆才能上下楼梯。
4. 多数患者感伸膝痛，因此膝关节不能完全伸直，也无法单腿负重。严重者膝关节不能伸屈，静息时也感疼痛，夜间更甚，影响睡眠。
5. 此外，膝前痛常有可能向前上方传导，引起股四头肌不适、酸胀等；向前下方沿胫骨传导，引起足背及第2-4趾不适、酸痛、麻木、麻刺痛，致个别患者足趾活动受累；向后方传导，引起腘窝不适、肿胀、酸痛、吊筋感等，影响行走。腘窝症状又常会向后下方传导，引起腓肠肌不适、酸胀、吊筋感、跟腱痛、后跟痛、跟底痛。
6. 少数患者膝冷感难忍，大热天仍需热水袋保暖。膝痛往往夏季减轻，冬季增重，有的与天气改变有关，有的无影响。

诊断

1. 患侧下肢有明显的剧烈过伸活动的致伤史；膝关节频繁活动的劳伤史。
2. 膝关节内酸痛，髌骨前下部持续性钝痛为该病的主要特征。双侧对比，可见股四头肌，特别是股四头肌内侧头常发生萎缩。下肢无力，屈伸不便。
3. 髌骨尖下缘压痛明显，髌韧带两侧膝处压痛，髌韧带两侧均有肿胀，髌韧带与髂胫束之间肿胀向外的突出最为明显。病程较长者，在触摸两膝眼处时有皮革样的增厚或呈结节状的感觉。
4. 膝关节过伸位时疼痛加重，髌腱松弛试验阳性。
5. X线检查：可见关节周围有骨质增生，关节间隙变窄等变化，有时在膝关节侧位片上，可发现脂肪垫支架的纹理紊乱，少数患者可以见到脂肪垫的钙化阴影。

治疗

1. 髌骨尖下缘压痛明显者：可令患者仰卧位，患肢伸直放松。术者立于患者右侧，左手拇食指分开，下压推顶髌骨底，令其尖部上翘。术者右手持针刀，刀口线与髌韧带纤维方向平行，针刃向髌骨尖刺，达骨面后，将刀刃转动90°使刀刃方向与髌内面平行。使针刀贴髌骨下骨面刺入，在髌尖后小粗面上切割松解，扇形摆动针体，松解髌骨粗面处脂肪垫的变性组织，必要时可配合该部封闭治疗。
2. 髌韧带中点压痛明显，髌腱松弛试验阳性者：提示髌韧带与脂肪垫交界处有炎性粘连。令患者仰卧、屈膝90-100°，助手握患侧下肢踝关节固定，术者立于右侧，刀口线与髌韧带的纤维方向一致，针体垂直于皮肤，在压痛点处进针。刺达髌韧带与脂肪垫交界处，术者手下阻力感突然减轻时，纵行疏通剥离。
   然后将针体向刀口线垂直的方向倾斜针体约与髌韧带平面成15°角，刺入髌韧带与脂肪垫之间做通透剥离，扇形摆动，将髌韧带和脂肪垫之间的粘连分剥开来。然后将针体再向相反方向倾斜与髌韧带平面成15°角，重复上述手术方法，将髌韧带与脂肪垫的另一侧粘连剥离开来，出针。
3. 若髌骨下小粗面部位及髌骨与胫骨之间均有明显压痛，则反映髌下脂肪垫的损伤范围较大。治疗时应在上两个治疗部位同时松解治疗。有时也可采取双膝眼进针法操作：令患者仰卧位，患侧下肢微屈曲、腘窝下垫枕。刀口线与下肢纵轴平行，针体倾斜45°角，针尖指向髌骨尖下缘方向，于内外膝眼处进针，刺达髌骨下小粗面，紧贴骨面切开铲磨后扇形剥离。然后刀口线与髌韧带内缘平行，针体紧贴髌韧带内缘刺入髌韧带与脂肪垫之间行通透剥离法。双侧操作方法相同。

注意事项

1. 术后注意休息，勿过度活动患侧膝关节，勿负重行走，防寒保暖。
2. 症状缓解后，应加强股四头肌的锻炼，恢复髌骨和股骨在运动中对脂肪垫的提携作用，以避免脂肪垫嵌入关节间隙遭到挤压而损伤。

本文内容仅供参考，具体诊断和治疗请咨询专业医生。