急性胰腺炎治疗策略选择

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急性胰腺炎治疗策略选择

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https://www.cmtopdr.com/post/detail/b2f1b7f4-58fb-44d9-ba41-7aa7987e7b91.html

急性胰腺炎是一种常见的急腹症，其治疗涉及多个环节，从初始的液体复苏到后期并发症的处理，每个环节都关系到患者的预后。本文将详细介绍急性胰腺炎的治疗策略选择，包括补液治疗、疼痛控制、营养支持以及并发症处理等关键环节。

急性胰腺炎治疗策略选择

阅读要点提示
急性胰腺炎的总死亡率约为2%，但在重症急性胰腺炎患者中可达30%。急性胰腺炎患者的初始治疗包括液体复苏、疼痛控制和营养支持，后期主要是针对并发症的治疗。

补液治疗
**急性胰腺炎的最初12~~24小时内，补液治疗可降低并发症发生率和死亡率。**发病24小时仍持续存在血液浓缩与发生坏死性胰腺炎有关。指南推荐，在最初24~~48小时给予5~10 ml/（kg·h）生理盐水，但轻症急性胰腺炎患者可采用更低的补液量。

以下情况可判定补液治疗充分：24小时内生命体征改善（目标心率＜120次/分，平均动脉压65~~85 mmHg）、尿量＞0.5~~1 ml/（kg·h），以及血细胞比容（目标值35%44%）和BUN降低。需要注意的是，低尿量可能反映了患者发生急性肾小管坏死而非持续容量不足。在这种情况下，积极补液可能不仅不会增加尿量，还可导致外周和肺水肿。应将液体复苏主要限制**在发病后2448小时，48小时后继续进行积极液体复苏可能并不可取**，因为过度液体复苏可能增加插管需求，并增加发生腹腔间隔室综合征的风险。

疼痛控制

腹痛常是急性胰腺炎患者的主要症状，应使用镇痛药物治疗。未控制的疼痛可促使血流动力学不稳。处理腹痛时，应把注意液体复苏是否充分放在首位，因为血管渗漏导致低血容量和血液浓缩，可引起缺血性疼痛及乳酸酸中毒。阿片类药物能安全有效地控制急性胰腺炎患者的疼痛。

营养
轻症胰腺炎通常仅采用静脉补液，因为病情会很快恢复，患者可尽快重新经口进食。对于无肠梗阻、恶心及呕吐的患者，若疼痛减轻且炎症标志物减少，可根据耐受情况早期开始经口进食，根据患者的耐受情况，从清流质饮食过渡到固体饮食。不管腹痛是否缓解、胰酶是否恢复正常，在患者自觉饥饿时早期恢复固体低脂饮食可能都是安全的。

中度重症至重症胰腺炎患者如果不太可能在5~7日内恢复经口进食，往往需要营养支持，鼻空肠管喂养优于全肠外营养。若无法放置鼻空肠管，应开始鼻胃管喂养。我们以25 ml/h开始肠内喂养，并根据患者耐受情况增加至每日需求量的至少30%。配方不耐受的表现包括腹痛加重、呕吐、腹胀或腹泻，并且这些表现在停止喂养后缓解。

并发症的治疗
若患者预计或确诊有中度重症或重症急性胰腺炎，或有脓毒症征象，或首发症状出现后72小时临床情况恶化，则应接受增强CT扫描，以评估有无胰腺或胰腺外组织坏死和局部并发症。

感染性坏死
大约1/3的胰腺坏死患者会发生感染性坏死，常见于临床病程的晚期（10日后），大部分是单种肠源性微生物感染。

对于胰腺或胰腺外组织坏死的患者，若经过710日的住院治疗后病情恶化（临床病情不稳定或脓毒症生理表现、白细胞计数持续上升、发热）或没有改善，应怀疑感染性坏死。感染的临床征象和腹部影像显示坏死区内存在气体，则提示感染。若开始经验性抗生素治疗，应使用能渗透胰腺坏死组织的药物。如果4872小时内病情没有改善，或者出现临床情况恶化，我们会对胰腺坏死行引流或清创。

对于病情稳定的感染性坏死患者，我们会持续抗生素治疗至少4周，以尝试推迟引流或清创术。在需要干预的患者中，先引流、后清创的升阶梯疗法已成为常见做法。

无菌性坏死
对于没有感染征象的无菌性坏死患者，干预指征包括：
（1）急性胰腺炎发病≥4周后仍有占位效应导致的胃出口、肠道或胆道梗阻；
（2）急性胰腺炎发病8周后仍有症状，如腹痛、恶心、呕吐、厌食或体重减轻；
（3）存在胰管离断综合征，并且急性胰腺炎发病4周后仍有症状性坏死物积聚。

内脏静脉血栓形成
治疗应着重于胰腺炎这一基础疾病，因为有效治疗可能会使血栓缓解。如果血栓扩展到门静脉或肠系膜上静脉并引起肝功能失代偿或肠灌注不足，应开始抗凝治疗。

假性动脉瘤
假性动脉瘤是一种罕见但严重的急性胰腺炎并发症，当出现原因不明的胃肠道出血、血细胞比容下降或胰腺积液突然扩大时，应疑诊此病。

腹腔间隔室综合征
重症胰腺炎患者出现腹内高压和腹腔间隔室综合征的风险增加，原因有积极液体复苏引起的组织水肿、胰周炎症、腹水和肠梗阻。ICU患者应接受连续的膀胱压力测定，以监测可能发生的腹腔间隔室综合征。

总结
急性胰腺炎，尤其在重症患者中，除常规药物治疗外，液体复苏、疼痛控制和营养支持往往被忽视，而后期针对并发症的治疗常需转诊至大型医疗中心。