糖尿病管理新革命！CGM如何预测低血糖感知受损？
糖尿病管理新革命！CGM如何预测低血糖感知受损？
管理第一步：预防低血糖！
低血糖事件是糖尿病患者治疗过程中不可忽视的一环，正确评估并及时应对低血糖反应对于保障患者健康至关重要。
在今年的美国糖尿病协会（ADA）年会上，加州大学圣地亚哥分校的Jeremy Pettus教授，结合自己30年的1型糖尿病病史，分享了他在低血糖反应研究及治疗策略方面的最新发现。本文将深入探讨持续动态血糖监测（CGM）在评估低血糖反应中的应用，以及高科技装置、药物治疗和病因治疗策略对改善低血糖反应的潜在影响。
CGM在评估低血糖反应中的应用
Jeremy Pettus教授首先分享了如何利用CGM评估低血糖时病理生理反应的研究。研究纳入了22名1型糖尿病患者，进行了为期2周的CGM，然后受试者使用30mU/m2/min常规胰岛素和葡萄糖输液进行低血糖钳夹，在20分钟内将血清葡萄糖降低到50mg/dl（约2.8mol/L），并维持40分钟。在低血糖的状态下监测受试者的肾上腺素、皮质醇、生长激素这类的升糖激素水平，来评估低血糖时的肾上腺素反应。
研究发现CGM数据显示的低于目标血糖范围时间（Target Below Range，TBR）指标和Clarke评分（注）一样可以预测低血糖时的肾上腺素反应。上图线性回归表明，TBR的和Clarke评分的升高都与低血糖时的肾上腺素反应减少密切相关（分别为r2=0.314和r2=0.385）。
注：Clarke评分是用于评估糖尿病患者低血糖意识受损（Impaired Awareness of Hypoglycemia，IAH）程度的指标
研究发现将受试者按照TBR三分位分组，其中TBR最少的患者（图中蓝色曲线表示，也就是低血糖时间较短的分组）在低血糖时肾上腺素反应更高。因此，通过这一研究提示CGM的TBR指数可以很好的预测严重低血糖风险，以及发生低血糖时机体能否迅速代偿反应。
可能恢复低血糖反应的方法
Jeremy Pettus教授介绍了可能恢复低血糖反应的方法。首先，高科技胰岛素输入或血糖监测装置的使用往往可以提供帮助。一项纳入使用不同类型高科技装置的2044名1型糖尿病患者的研究发现同时使用CGM和自动胰岛素输送系统（AID）的患者发生严重低血糖事件比例（SHE）最低；同时也看到在这些即使使用高科技装置的患者中，仍然存在很高的发生严重低血糖的残余风险。
药物调节糖尿病患者低血糖反应
是否有药物可以帮助调节糖尿病患者低血糖反应呢？
目前尚未发现可以恢复糖尿病患者低血糖意识受损的药物，但既往一项在1型糖尿病患者的研究中发现和安慰剂相比钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂Sotagliflozin（索格列净）可以减少低血糖事件，可能和该类药物升高胰高血糖素水平的机制相关。
为了研究SGLT2抑制剂类药物是否可以有助于恢复受损的低血糖调节能力，Jeremy Pettus教授进行了一项随机、双盲、交叉研究，22名1型糖尿病患者接受了SGLT2抑制剂达格列净（每天5毫克）或安慰剂治疗4周，经过4周药物洗脱后，交叉用药。每个治疗阶段后，受试者都接受了低血糖钳夹试验。
结果提示达格列净增加空腹胰高血糖素水平，但并未恢复受损的低血糖调节功能。和安慰剂相比，服用达格列净的患者基线胰高血糖素水平增加32%，但是在低血糖钳夹状态时，两组的胰高血糖素水平并没有显著差异。
提示尽管提高了基础胰高血糖素浓度，但SGLT2抑制剂治疗并没有改善机体的低血糖调节能力。既往研究中1型糖尿病患者应用SGLT2抑制剂出现低血糖事件的减少考虑可能和外源性胰岛素的剂量减少或血糖波动减小有关，而不是列净类药物本身的作用，但这一点本身同样具有临床意义。
小结
Jeremy Pettus教授也提出针对病因的治疗策略，例如胰岛移植等可以显著改善低血糖反应，但是这些治疗手段仍不成熟，需要进一步的研究。
教授总结，目前最实用的应对低血糖的措施：最重要的一点是正确佩戴CGM。其他方法如使用混合闭环系统（HCL system）、调整碳水化合物指数和胰岛素敏感系数、随身携带碳水和胰高血糖素并确定周围的人知道如何使用胰高血糖素、以及糖尿病精神科医生的心理干预等，也已经显示出在降低严重低血糖风险方面的潜力。未来，随着治疗手段的成熟，我们有望为糖尿病患者提供更为全面和有效的低血糖管理方案。