深圳三档医保报销比例规定

深圳三档医保报销比例规定

深圳市三档医保的报销政策关系到每位参保人的切身利益。本文将详细介绍深圳市三档医保在门诊、住院、转诊市外医疗机构等方面的报销比例规定，帮助参保人更好地了解和利用医保政策。

一、门诊报销

门诊报销比例

基本医疗保险三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：

1. 属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；
2. 属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。
3. 参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。
4. 社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。

门诊大病报销

1. 参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。
2. 参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：

• 连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%；
• 连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%；
• 连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

3. 参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

• 慢性肾功能衰竭门诊透析；
• 列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；
• 恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；
• 血友病专科门诊治疗；
• 再生障碍性贫血专科门诊治疗；
• 地中海贫血专科门诊治疗；
• 颅内良性肿瘤专科门诊治疗；
• 市政府批准的其他情形。

门诊输血报销

参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

二、住院报销

起付线报销

1. 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。
   起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。
2. 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：

• 参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；
• 基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

特殊医用材料

参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：

1. 属于国产材料的，按实际价格的90%支付；
2. 属于进口材料的，按实际价格的60%支付。

参保人住院床位费

由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：
基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。

三、转诊市外医疗机构报销情况

参保人按照本办法在市外医疗机构费用

1. 参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。
2. 按本办法规定办理备案三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。

参保人未按照本办法转诊费用

1. 参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。
2. 参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。
3. 基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。

四、地方补充医疗保险基金支付情况

1. 基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。
2. 参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。