慢性呼吸病患者的新疫苗：从RSV到COVID-19
慢性呼吸病患者的新疫苗：从RSV到COVID-19
慢性呼吸系统疾病（CRD）是全球主要的健康问题之一，每年导致超过四百万人死亡。疫苗接种是预防CRD急性加重的重要手段。本文将为您详细介绍针对CRD患者的最新疫苗进展，包括RSV、SARS-CoV-2、流感病毒、肺炎球菌和百日咳等主要病原体的疫苗研发和应用情况。
1. 引言
慢性呼吸系统疾病（CRD）是影响气道和其他肺结构的临床状况。最常见的CRD包括哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、间质性肺病、支气管肺癌症、囊性纤维化、职业性肺病和肺动脉高压。2019年全球疾病负担研究估计，CRD是导致死亡的第三大原因，全球有400万人死亡，近4.55亿例患者，与1990年相比，CRD相关死亡和病例数分别增加了29%和40%。
2. 针对慢性呼吸道疾病的疫苗
呼吸道合胞病毒（RSV）
RSV在全球范围内对非常年幼的儿童、老年人和高风险群体的发病率和死亡率负担有显著贡献。2019年，全球范围内，RSV与3300万急性下呼吸道感染（ALRI）发作相关，近400万ALRI住院治疗，超过26000例RSV相关ALRI住院死亡，以及五岁以下儿童中有10万RSV可归因的总死亡，其中对新生儿和六个月以下婴儿的影响最大。
目前，美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）已批准两种单剂量RSV疫苗用于60岁及以上的老年人，分别是RSVPreF3（Arexvy, GSK）和RSVpreF（Abrysvo, Pfizer）。
严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）
导致2019冠状病毒病（COVID-19）的严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）截至2023年11月16日已感染772,011,164人，导致6,979,786人死亡。关于COVID-19对呼吸病发病率长期影响的研究正在出现，目前的数据表明COVID-19是CRD加重的风险因素。
流感病毒
流感是一种传染性的急性病毒性呼吸道疾病，可能影响所有年龄段，表现为从轻微的上呼吸道症状到严重的病例，导致住院和/或死亡。在北半球和南半球，流感几乎每年冬天都会引起季节性疾病流行。
肺炎球菌
肺炎球菌病是由肺炎链球菌（S. pneumoniae）或肺炎球菌引起的细菌感染。肺炎球菌感染可引起肺炎、脑膜炎、菌血症、鼻窦炎和中耳炎等。已知有100多种S. pneumoniae血清型，其分布根据年龄、地理区域、抗生素抗性基因的存在以及疾病综合征和严重程度而异。
百日咳
百日咳，也称为百日咳，是由百日咳杆菌引起的高度传染性呼吸道感染，可以影响所有年龄段的个体，但其影响主要在婴儿和中低收入国家。2018年，全球有151,000人受到百日咳的影响。
3. 疫苗计划的成本效益
全球范围内，疫苗计划的成本效益已得到很好的确立，但关于慢性呼吸系统疾病(CRD)患者具体节省成本的信息有限。在呼吸道合胞病毒(RSV)的背景下，评估与nirsevimab或孕产妇疫苗接种相关的成本效益对于优先考虑这两种免疫策略至关重要。
4. 实际建议和结论
呼吸道感染极大地促进了CRD的恶化，导致发病率和死亡率上升。因此，针对传染病的疫苗接种可能避免因感染而导致的CRD恶化。在过去几年中，引入了可能保护免受呼吸道感染的新疫苗，临床建议已更新，包括CRD患者，特别是COPD和哮喘，在优先接种疫苗的群体中。
根据目前对CRD和可用疫苗和单克隆抗体的了解，本报告的作者建议CRD患者接种RSV、流感、SARS-CoV-2、肺炎球菌和百日咳疫苗。我们根据研究设计对证据质量进行评级，给予随机临床试验、系统评价和荟萃分析最高的质量（A级）和观察性研究依次降低的质量：队列研究（B级）、测试阴性设计和病例对照（C级）以及前后研究（D级）。
RSV：建议CRD的两岁以下儿童使用nirsevimab。60岁以上成人接种RSV疫苗。需要确定加强接种时间表。老年人疫苗接种对RSV-LRTD有实质性效果，证据等级A（III期临床试验）。Nirsevimab在临床试验中也显示出相当的效力（A级证据），并且在基于人群的队列研究中对RSV相关结果具有高效性（B级证据），测试阴性设计研究（C级证据）和前后研究（D级证据）。
SARS-CoV-2：CRD患者中COVID-19 VE的数据有限，但B级（队列研究）研究表明，最近因严重哮喘住院或最近接受系统皮质类固醇治疗的患者住院和死亡风险高。C级证据（病例对照研究）也报告了COVID-19 VE在预防CRD患者住院和呼吸衰竭方面的有效性。标准疫苗接种时间表需要用原始毒株进行初次免疫接种和随后的加强剂。加强剂更倾向于使用更新至流通毒株的适应性疫苗，尽管加强剂的频率仍有待确定。
流感疫苗：关于流感疫苗对CRD恶化的有效性，有不同级别的证据，由于该荟萃分析的限制，对哮喘恶化的荟萃分析（A级降低至B级），对COPD的B级。尽管当前数据表明流感疫苗对CRD患者有显著益处，但需要进一步研究。因此，根据国家和国际指南，建议所有慢性呼吸道疾病患者每年接种流感疫苗；儿童CRD患者也是如此。根据年龄，建议加强疫苗剂量。
肺炎球菌：A级和B级证据的数据表明，COPD和哮喘的CRD患者患肺炎的风险显著更高。建议五岁以下儿童普遍接种PCV15或PCV20，65岁以上个体接种PCV20或PCV15 + PPV23。建议对包括CRD在内的高危个体进行个性化疫苗接种，无论年龄大小。
百日咳：关于百日咳和CRD恶化的数据有限。A级证据表明百日咳有助于COPD恶化。建议所有年龄组完成百日咳免疫接种。在青少年-青年成人中考虑加强剂量时间表，特别是慢性肺病患者。在任何情况下，在接种前应考虑每种推荐疫苗的具体禁忌症和注意事项（表2）。
随着新疫苗和单克隆抗体预计在未来几年内纳入临床领域，卫生当局必须制定灵活的反应，将这些新产品纳入免疫接种日历，并首先带给高危人群。组织层面的策略和来自COVID-19大流行的经验，如使用大规模疫苗接种点，通过移动服务接触患者并进行后续跟进，审计疫苗接种点，以及涉及疫苗接种的不同利益相关者的妥协，对于提高疫苗接种率至关重要。不充分的知识和临床上的负面态度对免疫策略构成挑战，特别是由于疫苗接种覆盖率仍低于世界卫生组织（WHO）设定的目标水平，如COPD患者中的流感或肺炎球菌疫苗接种。因此，需要评估提高患者和卫生专业人员对疫苗接种知识态度的教育计划。来自专家疫苗接种委员会的统一和一致的临床指南和建议，以及教育干预措施，确实可以帮助提高CRD患者的疫苗接种率。