烟雾病手术你需要知道的最全要点

烟雾病手术你需要知道的最全要点

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好大夫在线

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烟雾病是一种慢性脑血管疾病，主要表现为脑血管狭窄和闭塞。手术是治疗烟雾病的主要方法之一，但手术指征、手术方式和手术效果等问题一直备受关注。本文将为您详细介绍烟雾病手术的相关知识，包括手术指征、手术效果及方式、手术并发症以及手术刀口及缝合等内容。

医生常用名词介绍

1. 出血型、缺血型烟雾病：既往发生过脑出血的叫出血型，既往没有发生过脑出血的叫缺血型。虽然这个定义很不准确，但是一直被习惯延用。
2. TIA症状：一过性缺血症状，通常表现为一侧肢体麻木、力量下降、语言不利、视力一过缺损等症状，多不超过24小时。
3. 贴敷：文章出现的贴敷专指颞浅动脉贴敷，本团队不做颞肌贴敷。
   联合：搭桥+贴敷一起做叫联合。
4. 一过性血流紊乱：有的地方也叫高灌注（其实这个叫法不准确），指术后出现的短暂的一过性肢体无力、麻木、言语不利，在通过检查排除了脑梗和脑出血后通常归因于一过性血流紊乱，这些症状在术后1-3月内都有可能发生，但是100%能恢复。

手术指征

1. 烟雾病目前没有任何绝对的统一手术指征。所以很多专家会给出不同建议，归根结底是手术并发症与自然发展风险不明确，缺少评估手术并发症高低的方法和自然发展风险的手段。各个专家对于手术的效果和并发症的认知存在差异，没有统一的结论。我们给出我们建议的手术优先级：
   成人患者：出血型＞发生过脑梗的缺血型＞频发TIA症状的缺血型＞无症状或偶发症状的缺血型
   儿童患者：儿童＞＞成人，低龄儿童＞高龄儿童
2. 手术不在脑梗、脑出血的急性期进行。少量出血或脑梗范围不大的，可以在发生后2月左右，一般在卒中发生后3个月左右再行手术治疗。
3. 烟雾病的发展是一个长期、慢性的过程，不是脑出血那种急症，因此大多数不需要尽快手术，反而应该尽量稳定症状与发作后再行手术评估治疗。除特殊的急进型、短期内反复发作脑梗的不稳定型之外，多数不需要着急手术。但是拖延时间也不宜太长，一般1-2年内完成即可。

手术效果及手术方式

1. 成人烟雾病手术后：能降低80-90%再发脑梗风险，50-60%再发出血风险。无法根治，只能降低。需要术后生活规律，尽量维持。
2. 儿童烟雾病手术后：效果远高于成人，效果能到达95-99%，虽然无法从基因层面根治，但是很多病人能达到临床治愈。
3. 手术方式对于烟雾病术后有影响，但是影响有限。
   成人烟雾病患者，优选联合血运重建（搭桥+贴敷），能获得最稳定的血流重建效果。
   儿童及低龄成人，优选间接血运重建（贴敷），能达到联合血运重建的效果，无需增加风险优选联合。
   特殊类型的烟雾病（出血型、癫痫性、高风险型等）有自己独特的考虑，会有术式倾向。
4. 手术方式优劣：
   贴敷
   优点：只要没有人为破坏血管，100%能做。手术时间快，技术难度低，术后脑梗并发症较搭桥略低。术后发生一过性血流紊乱症状比例低。
   缺点：血管生长需要时间，远期效果稳定性无法预测，生长情况受年龄、基础病影响大，对于出血型不首选。
   搭桥
   优点：血运改善直接迅速，短期内效果稳定，联合手术作为多数成人治疗的首选方案，尤其是针对出血型。
   缺点：是否能搭桥根据术后血管条件，70%的人能做，30%做不了。技术难度高，手术时间长30-60min，对主刀医生熟练度要求高。不适合中高风险人群，术后一过血流紊乱比例较贴敷多。
   多点钻孔
   仅在高风险患者为了减少手术时间从而降低手术风险时使用；或本身颅外血管已经丰富代偿颅内，为了避免开颅破坏颅内已经形成的代偿血管时使用。非常规手术方式。
   其他手术方式（硬膜反转、骨膜贴敷等）不属于狭义上的烟雾病手术，只是在术中顺手做的一个小操作，就像出门化妆时候带个发卡，戴上会更好看，不戴也不影响整体效果。属于细枝末节的部分，不做详细展开。
   总结：术式请提前了解各个医院和医生的风格，没有统一的术式，只有最适合的术式，没有最好的术式。如果有一个术式是最好的，那么其他术式就没存在的必要了。既然有多种术式存在，证明无论哪种术式都不能100%解决当前问题，有不同的适应场景。

手术并发症

各个医院，甚至各个医生的手术并发症都不近相同，但是大家基本都在一定的范围内波动，如果大家看到一个明显低于平均的离谱的数字，那一定是在营销吹牛，大家就要提高警惕。本文中所有数字都有据可循，给大家展示提供。

1. 烟雾病术后脑出血并发症发生率较低，1%上下，不做过多解释。主要风险为术后脑梗。
2. 天坛医院2012-2023年平均成人首次烟雾病手术的脑梗并发症：6.6%（2100人，12年数据汇总，见图1）
3. 儿童烟雾病（＜16岁）平均脑梗并发症比例1-3%（没有具体统计，大概数据）
4. 二次手术患者多数风险低于首次手术，但是要根据具体DSA血管情况决定
5. 国际平均成人烟雾病手术并发症水平（9%上下）
6. 一过性血流紊乱不是术后的严重并发症，但凡是能够短时间内恢复的症状均不认为是手术并发症。
7. 高风险型烟雾病患者，手术后梗死比例可以达到50%以上，属于相对的手术禁忌。但是对于高风险的评估，很多医生评估方法不同，甚至没有评估。本团队后续会发布相关的手术并发症评分系统，大家可以后续关注。

图1：2012-2023年天坛医院烟雾病首次成人手术并发症比例

手术刀口及缝合

手术刀口根据所选手术方式有所不同，下文所涉及的图片仅仅代表王嵘主任及团队的缝合方式，仅限搭桥、贴敷、联合的患者，不涉及颞肌贴敷等损伤较大的切口。
目前，王嵘主任团队及北京大学国际医院段然主任烟雾病小组全面常规开展美容缝合、皮内缝合、无缝合项目。见下图：

1. 明确研究证实，头发对于术后感染是保护因素，局部剃头不增加伤口感染的概率。
2. 相较于传统缝合方法，美容缝合、皮内缝合伤口美观，拆线快，瘢痕小，伤口愈合更好。

天坛医院，王嵘主任团队，联合，无缝合，术后第2天

天坛医院，王嵘主任团队，男，联合，皮内缝合，术后第2天

天坛医院，王嵘主任团队，女，贴敷，局部剃头，皮内缝合，术后第3天

北京大学国际医院，段然主任，女，联合，局部剃头，美容缝合，术后第5天

北京大学国际医院，段然主任，男，贴敷，局部剃头，美容缝合，术后第5天