湘雅论坛 2024 | 莫伟：肌间静脉血栓的肺栓塞风险评估与管理策略
湘雅论坛 2024 | 莫伟：肌间静脉血栓的肺栓塞风险评估与管理策略
小腿肌间静脉血栓（CMVT）是下肢深静脉血栓（DVT）中最常见的类型之一，主要发生在腓肠肌和比目鱼肌静脉丛。尽管CMVT通常被认为是局限性病变，但部分患者会出现近端DVT扩展及潜在的肺栓塞（PE）风险。本文通过对CMVT的解剖特点、流行病学特征、临床表现和肺栓塞风险评估的系统性分析，讨论了CMVT的管理策略，并总结了抗凝治疗的最新进展，为临床提供个体化治疗建议。
解剖结构与流行病学
解剖特点
小腿深部肌肉规律的小幅收缩可导致静脉受压，将血液泵出小腿，而静脉瓣可以防止血液反流。肌间静脉丛被认为是DVT最常见的起源位置，而比目鱼肌静脉丛内的孤立型血栓多见于老年患者。
流行病学特征
- 在住院患者中，确诊的CMVT仅占所有DVT患者的20%，而近端DVT约占80%。
- 在门诊确诊的DVT患者中，血管超声检查显示小腿DVT比例高达70%。
- 根据不同研究数据，CMVT的发生率与患者年龄、性别、既往DVT史及活动状态密切相关。
临床表现与PE风险评估
CMVT的临床表现
CMVT常无典型症状，表现为单侧小腿饱满、胀痛及紧缩感。Homan征和Neuof征阳性是其常见的体征表现，但敏感性较低。部分患者会出现轻度小腿肿胀，皮肤张力不高，导致诊断延误。
PE风险评估
研究表明，CMVT向近端静脉（如胫静脉或腘静脉）的延伸发生率可达16.3%，其中比目鱼肌静脉血栓比腓肠肌静脉血栓更易延伸（25.4% vs 14.3%）。PE的发生率在0-6.2%之间，而直径大于5mm的孤立性CMVT更易向近端进展并引发PE。
- Wells评分： 对所有CMVT患者进行Wells评分，临床肺栓塞风险≥2分时，提示可能发生PE的风险显著增加。
- 改良Geneva评分： Geneva评分≥3分时提示临床高风险，需进一步影像学检查确认。
管理策略与抗凝治疗
CMVT的管理争议
尽管CMVT可能导致近端DVT进展及PE，但其治疗策略在临床上存在争议。部分研究认为，早期抗凝治疗能够有效预防血栓延展，而其他研究则认为小血栓在纤溶系统的作用下能够自然溶解，不必常规使用抗凝药物。
抗凝治疗的临床研究
- Schwarz等的研究表明，未抗凝治疗的CMVT患者中，有25%的患者发生了深静脉血栓和复发性CMVT，而抗凝组无此并发症。
- Lautz等对406例CMVT患者进行了随访，发现不抗凝或仅使用预防性抗凝治疗的患者VTE发生率显著高于抗凝治疗组（30% vs 12%）。
- 最新荟萃分析表明，抗凝治疗能够显著降低血栓进展风险，并提高血管再通率，但可能增加出血风险。
治疗策略的优化
对于孤立性小血栓患者，可考虑超声监测而非直接抗凝治疗；而对于直径>5mm或伴有症状的CMVT患者，应尽早启动抗凝治疗，以预防近端进展和PE发生。
预防策略与机械性预防
基础预防措施
- 抬高患肢：下肢高于心脏平面20～30 cm，避免膝下硬枕和过度屈髋。
- 主动和被动运动：鼓励患者进行踝泵运动和股四头肌锻炼。
- 早期下床活动：对于可活动的患者，应尽早下床以促进静脉回流。
机械性预防措施
- 抗血栓袜（AES）和间歇充气加压（IPC）：能够有效防止血栓形成，适用于长期卧床患者。
- 神经肌肉电刺激（NEMS）：通过电刺激局部神经诱发“肌肉泵”效应，提高静脉血流速度和血流量，尤其适用于行动不便或无法使用其他机械性预防措施的患者。
临床实践与未来展望
个体化治疗策略的应用
在选择CMVT的治疗方案时，应根据患者的临床表现、影像学特征及PE风险评估结果，制定个体化的治疗策略，平衡血栓进展和出血风险。
多模态影像学的引入
推荐使用多模态影像学（如CTPA、MRI）进一步评估CMVT患者的血栓负荷及肺动脉受累情况，以指导治疗决策。
长期管理与随访
所有CMVT患者均需进行动态随访，并在术后1、3、6个月定期复查超声，确保血管再通及无新发血栓。
结论
小腿肌间静脉血栓虽然多为局限性病变，但具有向近端扩展及引发PE的潜在风险。通过综合考虑患者的个体特征及血栓大小，可实现更精准的风险评估及治疗决策。未来研究应集中在进一步优化治疗策略、减少出血风险及提高长期疗效上。