社区获得性肺炎

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎是一种较为常见的呼吸系统感染性疾病，指在院外感染性肺实质炎症，致病菌包括细菌、病毒、衣原体和支原体等，具体致病菌和耐药性在不同地域有所差异并随着时间迁移而不断改变。临床症状主要表现为发热、咳嗽、脓性痰、咳血、胸痛等症状。本病在治疗上主要以抗感染治疗为主，辅助氧疗、雾化、化痰等对症治疗，预后与致病菌种类及是否积极治疗相关。

就诊科室

呼吸内科

是否医保

是

英文名称

Community acquired pneumonia,CAP

是否常见

是

是否遗传

否

并发疾病

胸膜炎、心包膜炎、腹膜炎、关节炎、感染性休克

治疗周期

10～14天

临床症状

发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛、头痛

好发人群

吸烟人群、有肺部基础疾病人群、免疫系统功能受损人群、接触有毒化学物质人群

常用药物

阿莫西林、青霉素、克林霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星

常用检查

血常规、C反应蛋白、胸部CT检查、胸部X线检查

病因

社区获得性肺炎是病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长，超出宿主的防御能力导致肺泡腔内出现渗出物，吸烟、免疫力能力低下或有基础疾病者更易患病，受凉、疲劳、醉酒、病毒感染史等可诱发该病。

主要病因

社区获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。细菌病原中除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可直接定居于气管外，其余均为通过吸入来自自己咽喉部的感染因子而获得。

临床上较为常见的社区获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分支杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社区获得性肺炎的病毒病原有冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。

诱发因素

受凉、疲劳、病毒感染史等可诱发该病。

流行病学

社区获得性肺炎好发于冬春季，在全球各年龄组都有较高的发病率和病死率，患病率约占人群的12%。2009年，在美国人口死亡顺位中肺炎居第八位，因肺炎造成的死亡超过5万例。此外，肺炎患者住院率呈逐年上升趋势。我国尚缺乏可靠的社区获得性肺炎流行病学资料。

传播途径

病原体可通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸引起肺炎，还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起社区获得性肺炎。

好发人群

• 吸烟人群。
• 有肺部基础疾病，例如慢性阻塞性肺疾病或哮喘。
• 老年人。
• 免疫系统功能受损人群。
• 长期大量酗酒、药瘾、嗜酒、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等人群。

症状

社区获得性肺炎急性起病，常见临床症状为发热、咳嗽、咳痰、胸痛，重症患者会出现呼吸困难、缺氧、休克，甚至肾功能衰竭等相应表现。

典型症状

胸部症状

咳嗽是最常见的症状，可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰，铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色浓痰常提示铜绿假单胞菌感染，肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型性致病原感染，常表现为干咳少痰。部分患者有胸痛、少量咳血。胸闷、气短和呼吸困难多提示病变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全等。

全身症状和肺外症状

发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒，部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。高龄社区获得性肺炎患者往往无发热和咳嗽，表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等。

伴随症状

发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。病变范围局限或无明显实变时，可无肺部阳性体征，有明显实变时病变部位可出现语颤增强。

其他症状

部分患者可出现鼻炎样症状或上呼吸道感染症状，如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛，如病灶刺激后胸膜，可出现上腹疼痛并向肩背部放射，可同时有嗳气和呃逆。

并发症

胸腔积液

获得性肺炎住院患者中36%～57%合并有胸腔积液，其中大部分经抗感染治疗后可消失，但部分患者的胸腔积液可能是顽固的致热原，并可增加病死率。X线、CT及超声等检查有助于胸腔积液的诊断。

肺脓肿

获得性肺炎住院患者并发肺脓肿的发生率近年来已明显减少，肺脓肿的影像学特征为空洞及液平，病理学可见肺实质的破坏及脓液形成。误吸导致的肺脓肿多为需氧菌与厌氧菌混合感染，老年人临床症状常不明显，可表现为体重减轻、乏力、盗汗、发热、咳痰等，厌氧菌感染时为恶臭痰，偶可出现杵状指(多为病程>3周的患者)。

肺外感染

肺炎合并菌血症的患者可出现肺外感染，包括脑膜炎、腹膜炎、心包炎、关节炎等。获得性肺炎合并化脓性心包炎也偶有报道，但常常是脓胸直接播散所致。全面仔细地询问病史及查体对于发现肺外感染很重要。

复发性肺炎

获得性肺炎住院患者约10%～15%在两年内再次患肺炎。支气管扩张、慢性组赛性肺病和反复微量误吸是肺炎反复发作最主要的病因。

感染性休克

严重脓毒症或毒血症病人易发生感染性休克，尤其是老年人，表现为血压降低、四肢厥冷、出汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。

其他并发症

炎症经血行播散可并发胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎。

就医

对于新近发生咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难患者，尤其是伴有发热、呼吸音改变或出现啰音的患者都应怀疑是否存在社区获得性肺炎，可通过胸片检查进行确诊。

就医指征

• 当原有呼吸道症状加重或出现新的咳嗽、咳痰、发热、等症状加重时，应及时就医。
• 老年或免疫力低下的患者往往无发热，而仅仅表现为意识模糊、精神委靡或原有基础疾病加重常有呼吸增快，应及时就医。

就诊科室

患者优先去呼吸内科就诊。

医生询问病情

• 因为什么来就诊的？
• 出现哪些症状？什么时候出现的？
• 最近有没有患过上呼吸道疾病？
• 是否在其医院就诊？做过何种检查？
• 工作或日常是否会接触有毒、有害物质？

需要做的检查

血常规

可检测出是否有外周血白细胞计数和中性粒细胞比例增加，部分白细胞减少。

胸部影像学

是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病菌、评估治疗疗效的重要依据。若普通X线胸片上病灶显示不清，可行CT扫描检查。

痰液检查

采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下两小时内送检，痰定量培养分离可确定致病菌。

血清抗体检测

血清检测到特定致病原的IgM抗体，或者急性期及恢复期的双份血清标本(间隔2～4周)抗体滴度呈现4倍变化(增高或降低)，有助于肺炎的病原学诊断。血清抗体检测主要用于肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌、伯纳特立克次体等非典型病原体及腺病毒、流感病毒、副流感病毒等呼吸道病毒感染。血清抗体检测方法很多，包括颗粒凝集试验(DAT)、补体结合试验(cvr)、间接免疫荧光检测(IFA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等，其中IFA及ELISA可对IgM和IgC分别检测。

尿抗原检测

主要用于肺炎链球菌和嗜肺军团菌感染的诊断，重症病例应尽早施行也更容易获得阳性结果。肺炎链球菌性肺炎的抗原检测简单迅速(约15分钟)，据报道其敏感性为50%～80%，特异性>90%，因此对于已经使用抗菌药或其他原因导致病原体培养难获结果者更有意义。军团菌肺炎目前仅有针对嗜肺军团菌血清I型的尿抗原检测，其敏感性为70%～90%，特异性近99%。

聚合酶链反应(PCR)

血清和呼吸道标本的PCR检测对于呼吸道病毒和非典型病原体的诊断，具有一定的价值，由于PCR检测方法快速而且敏感，因此有取代血清学检测的趋势。

生物标志物

生物标记物在获得性肺炎的诊断及处理中应用日益广泛，与CAP相关的生物标记物包括降钙素原(PCT)、C反应蛋白等，其中应用最广泛的是PCT，细菌性感染时血清PCT水平明显升高，可用于鉴别细菌性感染和非感染性炎症。

诊断标准

在医院外发病或虽已入院但在致病病原体潜伏期内发病的患者，符合以下1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

• 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
• 发热。
• 肺实变体征和(或)闻及湿啰音。
• 外周血白细胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
• 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

鉴别诊断

急性气管-支气管炎

多无呼吸困难、肺部湿罗音，表现较轻，常与病毒性上呼吸道感染有关，胸部影像学检查多正常。

肺结核

多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻，病程多呈亚急性或慢性；X线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多呈卫星灶；痰中可找到结核分支杆菌，经验性抗菌治疗无效。

肺癌

多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，白细胞不高，可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。

治疗

抗感染治疗是社区获得性肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。此外还应该根据病人的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。

治疗周期

社区获得性肺炎轻症患者可门诊治疗，而中重症患者需住院治疗，一般治疗周期为10～14天。

药物治疗

抗菌药物治疗

以抗感染为主，早期常因来不及检测病原微生物的药敏性而选择经验性用药，首剂抗感染药物应争取在诊断肺炎后尽早使用，有助于改善疗效、降低病死率、缩短住院时间。

• 轻症在门诊治疗患者，尽量口服易吸收抗感染药物，建议口服左氧氟沙星、阿莫西林或阿莫西林克拉维酸治疗。青年无基础疾病患者或考虑支原体衣原体感染患者，口服阿奇霉素、多西环素或米诺环素。
• 对于需要住院的患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类抗生素或单用喹诺酮类药物。
• 若已经得到病原学诊断结果，可根据药敏结果和病原体有针对性的用药。如青霉素敏感的肺炎链球菌感染可选择青霉素G、青霉素V或阿莫西林治疗；流感嗜血杆菌感染可选择第二、三代头孢菌素、多西环素、β-内酰胺类等药物治疗。厌氧菌感染可选择青霉素类/酶抑制剂复合物、克林霉素、甲硝唑等药物治疗。

对症治疗

• 解热镇痛药

诊断明确的高热患者可给予解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。

• 祛痰药

对痰液黏稠者，推荐使用祛痰药，如氨溴索、溴己新等。

• 止咳药

对于巨烈咳嗽无痰或少痰，严重影响休息者，可临时采用右美沙芬、苯丙哌林等。

手术治疗

该病暂无手术治疗。

预后

社区获得性肺炎预后与感染的病原菌种类、治疗是否及时及并发症的处理息息相关，积极规范治疗、预后一般较好。

能否治愈

社区获得性肺炎经规范化治疗一般能够治愈。

能活多久

社区获得性肺炎患者的生存时间不可一概而论，与何种细菌致病、治疗是否及时、并发症的处理、恢复情况和后期维持治疗的效果相关。

复诊

本病患者在复诊时需要常规进行血常规、胸部X线等检查，必要时可能进行胸部CT检查。出院后第3个月进行复查，之后每年进行常规检查。

饮食

社区获得性肺炎患者应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量，合理控制总热量，避免不规律进食、暴饮暴食，多食用粗纤维食物，如谷物、麦片等，增加蛋白质及水分摄入。

饮食调理

• 可食用粮食类、豆类及其制品、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉、牛肉、瘦猪肉等食物。
• 限制饮酒，每天食盐<6g。
• 严格限制各种油腻、辛辣刺激性食物。

护理

社区获得性肺炎的患者在护理上应保持室内空气清新、温度、湿度适宜，饮食以高热量易消化的流食为主，患者应多饮水，严格观察病情变化防止高热体温及体温骤降引起虚脱及休克。

日常护理

• 口服用药

了解各类治疗社区获得性肺炎药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，正确服用。遵医嘱服用，如果遇到问题，需要与主治医师沟通后进行药物调整。

• 保持健康的生活方式

保持规律的作息和饮食，改正不良饮食习惯与生活习惯(如吸烟等能加重病情的不良习惯)，适当锻炼，如慢跑、游泳等有氧运动。积极控制原发疾病、延缓疾病进展、尽可能长时间维持高质量生活。

• 发热护理

低热时多采用物理降温，高热时体温高于38.5℃时可口服退烧药，如布洛芬，发汗量多时可口服淡盐水补充体内钠离子。

预防

积极控制与社区获得性肺炎有关的危险因素，戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔卫生、保持良好的手卫生习惯。适当体力劳动或体育活动，合理安排工作和生活。

预防措施

• 控制危险因素，避免受凉、疲劳、等诱发因素。
• 合理膳食，多摄入蔬菜，水果、谷物等富含维生素、粗纤维食物。
• 参加一定体力劳动或体育活动，根据身体情况调整运动量，以不引起不适感为原则，运动要循序渐进，不勉强作剧烈运动。
• 生活规律，保持乐观，避免过度劳累和情绪紧张，注意劳逸结合，保证充分睡眠。
• 戒烟、限酒。
• 保持良好的口腔卫生和手卫生习惯。
• 接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗。