肺结节随访案例分析：从发现到治疗的专业建议
肺结节随访案例分析：从发现到治疗的专业建议
肺结节是临床上常见的影像学表现，其诊断和处理需要综合考虑病灶的大小、位置、密度以及患者的个体情况。本文通过一个具体病例，展示了肺结节的随访过程和专业医生的分析意见，为读者提供了关于肺结节诊断和治疗的专业参考。
病史信息
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：40岁
主诉
发现肺部有结节3年余。
现病史
- 2021年8月：单位例行年度体检中发现肺结节，CT报告提示右肺上叶前段、中叶内侧段磨玻璃结节，考虑右肺中叶外侧段炎性灶，左肺上叶舌段和右肺下叶外基底段少许纤维灶。
- 2022年4月：因咳嗽、发热、头痛等症状（后确认为普通肺炎）检查肺部CT，提示右肺中叶内侧段直径约7mm磨玻璃样结节，性质待定；右肺上叶前段及右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃结节。
- 2022年7月：体检CT显示右肺中叶内侧段可见一磨玻璃密度小结节影，大小约6*5mm，边界较清。余双侧肺野内未见明确异常密度病变征象。结论为右肺中叶内侧段磨玻璃密度小结节，考虑炎性结节与不典型腺瘤样增生相鉴别。
- 2022年10月：复查CT，与2022年4月份CT结果一致，几乎无变化。
- 2022年12月底至2023年元旦：新冠自测阳性，出现发热、头痛、嗅觉味觉失灵、咳嗽等新冠典型症状。
- 2023年8月下旬：体检CT显示右肺上叶前段、右肺中叶内侧段、右肺下叶背段数个磨玻璃结节，其中右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约6*5mm。
- 2024年8月下旬：CT显示右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约75mm,右肺上叶前段磨玻璃结节，大小约44mm,右肺下叶背段磨玻璃结节，右肺中叶外侧段实性结节影，大小约7*4mm。8月30日起发热、头痛、咳嗽鼻涕味觉嗅觉失灵，类似新冠症状，未进行病毒检测，一直以中药治疗三周。
- 2024年9月底：CT复查显示右肺中叶外侧段混合磨玻璃密度结节影，大小约7*5mm,边界清晰，内见实性成分，周围见少许气肿。右肺中叶内侧段直径约6mm磨玻璃密度结节影，边界较清，其内似见支气管穿行，右肺上叶前段直径约5mm磨玻璃密度结节影，边界清，右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃样结节，左肺下叶外基底段可见直径约2mm实性小结节影。患者今年9月起感觉右下肋隐痛，情绪不稳定，易烦易怒，已查肝胆胰B超，结果仅有直径不到一厘米血管瘤，其余正常，现为进一步咨询来诊。
患病时长
2021年8月发现至今
曾就诊医院
某大学附属第一医院，某省第二人民医院，某大学某医院。
希望获得的帮助
基于以上历次CT检查情况，恳请专家提供以下帮助：
- 右肺中叶外侧段结节是1年内新增还是自21年或22年起已经存在（只是可能当时CT结论未提及）？此处结节如为1年内新增是否可以考虑再观察3-6个月，视其变化情况再作判断？
- 请帮忙分析下CT所示右肺各处结节的性质和风险，是否都倾向于原位或微浸润？如为微浸润，随访观察3-6个月再考虑手术与近期手术相比风险是否会明显增大？
- 如右肺结节建议手术处理，需要一次性切除右肺上叶、右肺中叶内侧和外侧段三个结节吗？某大学附属第一院胸外教授判断右肺上叶结节虽然尺寸小，但风险更高，只是位置较深不适宜切除，建议择期手术切除右肺中叶两处结节，右肺上叶结节继续随访观察，待有进一步变化再考虑处理。想咨询下如需要手术您推荐的手术方案如何？
影像展示与分析
2021年8月影像
- 右上叶微小磨玻璃结节：轮廓与边界较清，位置靠肺门较近，手术切除基本上要肺段。当然此时小而非实性，能随访的。
- 右中叶外侧段混合密度结节：有收缩力，边缘稍糊，轮廓较清，若首次发现炎性与肿瘤均可类似表现，需随访对比。
- 右中叶内侧段磨玻璃结节：与血管间隙消失，轮廓较清，边缘毛糙，整体轮廓较清，表面不光滑，考虑肿瘤范畴的。
2022年6月影像
- 或许是扫描条件的关系，感觉右上前段病灶密度较前略低，但轮廓与边界仍是清的。
- 右中叶外侧段病灶密度也不如前面高，轮廓清，边缘有细毛刺样，没有吸收好转，考虑肿瘤范畴的可能性大。
- 内侧段病灶：仍是纯磨玻璃密度，血管与之关系密切，整体轮廓与边界清。
2023年8月影像
- 右上结节：微小，密度低，只有3毫米许，但持续存在。
- 中叶外侧段结节：较前无明显进展，收缩力是有的，偏实性密度也是有的，整体轮廓较清。
- 内侧段结节：轮廓与边界清，较前无进展，血管与之贴着，未见明显实性成分。
- 右下背段斜裂侧：有淡而小的片状磨玻璃影，不是确切的结节。
2024年8月影像
- 右上结节仍在，轮廓清。
- 外侧段结节：密度显得有点高，但考虑扫描条件各次略有不同，此灶与2022年的有些像，但2023年时又显得密度低了点的。
- 内侧段病灶：仍是纯磨，有细毛刺征，血管贴着，实性成分不明显。
- 2024年9月复查的并非薄层的，不展示了。
专业分析与建议
经过对各次影像的详细分析，专家给出了以下意见：
右肺中叶外侧段结节：一直存在，密度有增加，边缘不平毛糙，稍有分叶，灶内密度欠均匀。考虑是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。虽然风险相对较高，但鉴于病灶仍小且密度不高，建议半年到一年复查监测。
右中叶内侧段结节：纯磨玻璃密度，邻近血管，似有微小血管进入，整体轮廓与边界清，随访持续存在。考虑肿瘤范畴，但纯磨且无明显进展的应该以不典型增生或原位癌可能性大些，目前风险不大，能随访。
右上叶前段结节：位置较深，目前微小，轮廓与边界清，磨玻璃密度，随访持续存在。也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前风险是小的，能随访的。
手术干预原则：反对考虑恶性范畴就马上过于积极干预，尤其是多发结节，在病因不明，无法从源头上预防机体再长的病灶的情况下，处理已经发现的病灶无法做到一劳永逸。在总体风险可控，还不至于有大的转移危险的情况下，随访监测是更为合理的策略。
手术方案建议：如果主病灶风险增加需要干预，由于多发结节，建议尽量少切以保留肺功能。可以考虑中叶两处楔形切除，上叶的可以考虑前段切除或类似前段范围的定位后楔形切除。也可以考虑前段病灶先不管，有进展以后再考虑消融等其他措施。
感悟
肺多发结节的处理确实很难完全统一，不同的医生会有不同的考虑。在这种情况下，专家建议坚持“能随访再随访，能熬时再熬熬”的原则。同时，需要注意的是，由于致病的具体原因未知，即使多发结节，追求一网打尽也无法杜绝此后再新长结节的问题，因此需要平衡肺功能的损失和机体的创伤。