抗血小板药物应该如何服用？

抗血小板药物应该如何服用？

脑血管疾病是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。抗血小板药物作为预防和治疗脑血管疾病的重要药物，在临床应用中具有重要作用。本文将为您详细介绍抗血小板药物的相关知识，包括其作用机制、适用情况、分类、禁忌症以及注意事项等。

什么是抗血小板药？

抗血小板药物是抗血小板聚焦药物的总称，它能抑制血小板的粘附和聚集功能，减少凝血酶形成和释放，进而减少血栓形成，临床上主要用于预防和治疗因血小板聚集性增高引起的心、脑及外周动脉循环障碍疾病，如下肢动脉硬化闭塞症、脑卒中，心肌梗死等。

什么情况下需要服用抗血小板药物？

颅内动脉瘤

抗血小板治疗主要用于未破裂颅内动脉瘤和置入支架的颅内动脉瘤患者。

• 未破裂颅内动脉瘤患者：长期服用单一抗血小板药不会增加颅内动脉瘤破裂风险，但抗血小板治疗可能会增加蛛网膜下腔出血患者的颅内出血并发症发生率。
• 置入支架的颅内动脉瘤患者：术前2h负荷剂量双抗或术中替罗非班（破裂性），术前应用双抗治疗达到最大药理作用后开展手术（未破裂）；术后再采取个性化抗血小板治疗（双抗）。

缺血性脑血管病

抗血小板治疗在缺血性卒中急性期及长期二级预防治疗中具有基石地位，主要用于急性缺血性卒中和颅内动脉狭窄患者。

• 治疗：急性缺血性卒中患者在发病后24~48h内服用阿司匹林。对于轻型卒中及高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗。
• 预防：对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，高危患者，首选抗血小板药物。

抗血小板药物分几类？

抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、缓释型双嘧达莫和西洛他唑等，临床上最常用的是阿司匹林或氯吡格雷。最具代表性的药物：阿司匹林。

根据作用机制可分为：

1. 环氧化酶抑制剂：如阿司匹林、吲哚布芬等；
2. 血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂：如氯吡格雷、噻氯匹定、替格瑞洛；
3. 磷酸二酯酶抑制药：如双嘧达莫、西洛他唑等；
4. GPⅡb/Ⅲa受体阻断药：如依替巴肽、替罗非班、阿昔单抗。

哪些情况不能服用抗血小板药物？

1. 有出血症状的溃疡病或其他活动性出血时；
2. 血友病或血小板减少症；
3. 溃疡病或腐蚀性胃炎；
4. 葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷者（该品偶见引起溶血性贫血）；
5. 痛风（该品可影响其他排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留）；
6. 肝功能减退时可加重肝脏毒性反应，加重出血倾向，肝功能不全和肝硬变患者易出现肾脏不良反应；
7. 心功能不全或高血压，大量用药时可能引起心力衰竭或肺水肿；
8. 肾功能衰竭时可有加重肾脏毒性的危险。

服用抗血小板药物期间应注意什么？

抗血小板药物是一柄双刃剑，需警惕其出血副作用；同时药物存在代谢个体性，需注意药理学监测。

1. 服药期间应观察有无异常出血现象：呕血、便血、黑便、牙龈出血、皮下淤血、流鼻血、咯血、月经增多等。对肾功能不全者应定期监测肾功能。
2. 掌握适宜剂量。一个纳入287项研究的荟萃分析显示：口服阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例不足15%；口服75150mg/d，心血管事件下降32%，为最大疗效；口服150325mg/d，心血管事件下降不到25%。
3. 对于有消化性溃疡的患者，长期口服抗血小板药前应检测和根除幽门螺杆菌。
4. 有服用阿司匹林禁忌症的患者，可选用氯吡格雷替代，但应严格监测出血事件的发生。
5. 部分患者存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗，这可能导致患者即使服用了这两种药物，仍然无法达到治疗效果，这可能是临床上部分患者出现动脉支架术后再狭窄的病因之一。目前我们已经可以通过血栓弹力图检查快速而准确地评价阿司匹林、氯吡格雷对血小板的抑制效果。
6. 抗血小板药物的药效与其血浆浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期有关(大概7天)。因此，对于准备进行手术且存在较大出血风险的患者，应咨询您的主治大夫，必要时需在术前1周停用抗血小板药物，以减少术中或术后大出血的发生。
7. 饮酒后不宜服用阿司匹林，因为能加剧胃粘膜屏障损伤，从而导致胃出血。

常用的抗血小板药物

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1. 阿司匹林

阿司匹林作为经典的抗血小板药物，在临床中应用范围最广。

• 作用机制：在动脉血栓形成过程中，TXA2是活化血小板的重要因素。而阿司匹林属于环氧化酶（COX）抑制剂，主要通过减少TXA2的合成发挥抗血小板作用。
• 临床特点：主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱，其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物，不作为首选。也有临床研究发现，对于预防脑卒中的效果，男性较好，这可能与女性的血小板环氧酶对阿司匹林的耐受性较高有关。
• 用法：一般为长期服用75-100mg/d。在PCI围术期，以往未规律服用阿司匹林的患者，应在择期PCI术前至少2h，最好24h前给予阿司匹林300mg口服。术前给予阿司匹林负荷量300mg。
• 术后：阿司匹林100mg/d长期维持，并需要联合应用另外一种P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。
• 注意：阿司匹林在预防卒中复发，及主要血管事件上的疗效上有一定的局限性。此外，不良反应以胃肠道反应为主，除此以外，阿司匹林哮喘也偶有出现。

2. 氯吡格雷

• 作用机制：选择性地抑制ADP与血小板受体的结合，抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，而抑制血小板聚集。用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病，如近期发作的脑卒中、心肌梗死、确诊的外周动脉疾病，疗效略优于阿司匹林。
• 用法：口服吸收迅速，每日一次，每次75mg。
• 注意：阿司匹林、萘普生、华法林、肝素、溶栓药等可增加本药出血风险；奥美拉唑可降低本药血药浓度，增加心血管事件风险。

以上介绍了阿司匹林和氯吡格雷的单独用法，当二者相遇的时候，又会擦出哪些火花呢？

3. 当阿司匹林遇到氯吡格雷

• （1）. 伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，可给予氯吡格雷和阿司匹林联用：（氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d）+阿司匹林（75～150 mg/d），治疗应持续9～12个月。
• （2）. 对于有房颤并经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的建议，有华法林适应证的房颤患者，应短期应用阿司匹林+氯吡格雷+华法林。但不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，对于具有华法林禁忌症的患者可用阿司匹林单药治疗。
• （3）. 需要注意的是，联合应用阿司匹林和氯吡格雷，并不能进一步降低死亡率或再住院的风险，却增加了危及生命或严重出血的风险。治疗期间严密监测出血，尤其是胃肠道出血，定期（3个月）复查血常规和便常规。

4. 双嘧达莫

• 作用机制：双嘧达莫能抑制磷酸二酯酶，抑制血小板的粘附和聚集，防止血栓形成。单独应用作用较弱。与华法林合用防止心脏瓣膜置换术术后血栓形成。
• 用法：单独应用疗效不及与阿司匹林合用者，单独应用时，每日口服3次，每次25-100mg；与阿司匹林合用时其剂量可减少至每日100-200mg。
• 注意：与抗凝剂、抗血小板聚集剂及溶栓剂合用时应注意出血倾向，心肌梗死低血压患者慎用。

5. 噻氯匹啶

• 作用机制：为一强效血小板抑制剂，能抑制ADP、AA、胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。用于预防脑中风、心肌梗死及外周动脉血栓性疾病的复发，疗效优于阿司匹林。
• 用法：口服后易吸收，tmax1-2小时，t1/2 6小时左右，第4-6天达到最大作用。
• 注意：需要注意与其他血小板聚集抑制药，溶栓药及血小板减少的药物合用，有加重出血的危险。不良反应常见恶心、腹泻、中性粒细胞减少等。可使茶碱血药浓度升高，可使环孢素血药浓度降低。

6. 替罗非班

• 作用机制：GPⅡb/Ⅲa受体阻断药，对各种因素诱发的血小板都有抑制作用。可减少急性冠脉综合征，和冠脉内介入治疗后冠心病事件的发生率。
• 用法：与肝素合用，静脉给药。开始30分钟给药速度为0.4 μg/（kg·min），然后减为维持量0.1μg/（kg·min）。2-5天一个疗程，至少给药 48 小时。

参考文献：

1. 刘建民,黄清海.颅内动脉瘤抗血小板治疗中国专家共识.国际脑血管病杂志,2021,29(9):646-653
2. 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会.中国脑血管病临床管理指南,中国卒中杂志,2019,14(7): 709-725
3. 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识.中华医学杂志, 2015,95(11): 803-809