医保监管升级！严管严查药店「医保处方」

医保监管升级！严管严查药店「医保处方」

近期，湖南省医保局发布了《关于进一步加强基本医疗保障定点零售药店管理的通知》，对定点药店的医保处方管理提出了明确要求。作为药店药师，身处医保药品管理的第一线，必须迅速了解并掌握这些新规要点，以确保日常工作的合规性，维护医保基金安全，保障参保群众的合法权益。

处方管理全面升级，药师审方责任加重

新规明确，定点药店需全面接入全省医保电子处方流转平台，实现处方来源可追溯、流程透明化。药师在接收处方时，需严格履行“双审核”职责：医疗机构药师完成首次审方后，药店药师需二次核查处方的真实性、适宜性及规范性，确保用药安全。对于互联网医院流转的电子处方，需重点验证开具处方的医师是否为湖南省认证的医保医师，且处方必须通过省级医保电子处方中心流转，严禁接收人工智能生成的处方。

针对中药饮片销售，新规增设特殊门槛：处方必须由具有中医执业资质的医师在定点医疗机构内开具，并经中药执业药师审核确认，否则无法纳入医保报销。药师需特别注意中药处方的资质核查，避免因审核疏漏引发合规风险。

要点提示：

• 处方审核双把关：医疗机构药师审方后，药店药师需再次审核，确保处方合规。
• 互联网处方严控：互联网医院的电子处方必须通过省级医保电子处方中心流转，严禁使用人工智能自动生成处方。
• 中药饮片处方特殊要求：中药饮片的处方必须由具有中医执业资质的医师开具，并由中药执业药师审核。

药店与基层医疗机构合作：家庭医生处方流转成趋势

政策鼓励定点药店与周边基层医疗机构建立深度合作，通过优化处方流转效率提升服务能力。家庭医生为签约居民开具的外配处方，可经电子平台直接流转至药店，药师需熟悉此类处方的接收流程与审核标准，确保患者快速购药的同时符合医保要求。

此外，基层医疗机构对处方的合规性承担主体责任，但药店药师仍需严格把关，避免因处方来源合法但用药不合理导致的纠纷。建议药店主动与社区卫生服务中心、乡镇卫生院对接，探索联合服务模式，例如为慢性病患者提供定期配药支持。

• 加强合作：药店应与周边基层医疗机构建立合作关系，提升处方流转效率。
• 家庭医生处方流转：药师需熟悉家庭医生处方的流转流程，确保处方合规、购药便捷。

药店数量与布局优化，严控新增定点

针对部分地区药店过剩、医保基金承压的现状，新规明确资源过剩或基金亏损区域严禁新增定点药店。药师需关注所在地区的政策动态，若所在区域被划入“严控区”，需提前规划经营策略，例如提升服务质量或拓展非医保业务。

同时，医保部门将严格执行退出机制：对虚假处方、串换药品、伪造票据等违规行为，直接解除协议并公开曝光，严重者面临行政处罚。药师作为处方审核的第一责任人，需从源头杜绝违规操作，避免因药店资质取消影响职业发展。

• 资源过剩地区严控新增：药师需关注所在地区的药店数量和政策动向，避免因政策调整影响经营。
• 退出机制严格执行：对于存在违规行为的药店，医保部门将解除协议并公示，药师需确保药店合规运营。

医保信息化建设加速，药师需提升数字化能力

新规要求药店加速推进医保信息化建设，全面对接电子处方平台并支持异地直接结算。药师需熟练掌握系统操作，确保处方下载、审方、调剂及结算全流程高效完成。对于开通门诊统筹、“双通道”等业务的药店，还需实现同城异地结算服务，药师需提前培训相关流程，减少患者等待时间。

此外，互联网医院若需跨市州提供处方服务，必须经省级医保部门审批并公示。药师在接收异地互联网处方时，需额外核实平台资质，避免因处方来源不合规导致报销纠纷。

• 信息化技能提升：药师需加强医保电子处方平台的操作培训，确保处方流转顺畅。
• 异地结算服务：开通异地直接结算服务的药店，药师需熟悉相关流程，确保患者购药便捷。

严打违规行为，药师需强化合规意识

新规强调对医保基金违规行为的“零容忍”，虚假处方、先药后方、价格虚高等问题将被重点打击。药师需树立强烈的合规意识：严格核验患者身份与处方匹配度，拒绝调配无资质医师开具的处方，定期自查药品进销存数据。对于疑似违规行为（如患者频繁要求拆分处方、超量购药），应及时上报管理层并留存记录。

• 杜绝虚假处方：药师需严格审核处方，杜绝虚假处方流入药店。
• 防范基金风险：药师应积极参与医保基金安全管理，防止违规行为发生。

对药师而言，强化审方能力、深化基层合作、提升信息化水平将成为未来竞争的核心优势。政策高压下，唯有主动适应监管要求，严守合规底线，方能在行业洗牌中站稳脚跟，为患者提供更安全、便捷的医保服务。

本文原文来自卓越药师