孕 25+6 周常规产检，却意外发现得了甲状腺癌
孕 25+6 周常规产检，却意外发现得了甲状腺癌
妊娠合并甲状腺结节的患病率约为 3%～21%。妊娠合并甲状腺癌的发病率却远低于此。美国的一项临床研究表明，妊娠合并甲状腺癌的发病率为 14.4/10 万，其中乳头状甲状腺癌是最为常见的病理类型。
今天跟大家分享一例在临床中遇到的妊娠期甲状腺癌成功诊治的案例。
诊疗经过
孕 25+6 周入院调糖，意外发现甲状腺肿瘤
患者孕 25+6周，因血糖控制欠佳由外院转入我院调整血糖。患者外院 OGTT 检查：6.4～13.1～12.3 mmol/l，自行控制血糖，空腹血糖波动于 4.5～5.5 mmol/l，餐后 2 小时血糖波动于 6.0～8.9 mmol/l。孕妇身高 156 cm，孕前体重 108 kg，入院时体重 105 kg，BMI：43.15。既往史无特殊。
入院后完善常规检查，甲状腺 B 超提示：甲状腺右叶中下段实性结节伴钙化（TI-RADS 4c 类，建议则期细胞学检查）。遂联系普外科甲乳外科会诊，行B 超引导下甲状腺结节穿刺。
经充分沟通，孕期行甲状腺癌手术
细针穿刺病理结果回报甲状腺乳头状癌。
与患者及家属充分沟通后同意手术，于孕 26+3周全麻下行甲状腺肿瘤切除术。术中见：右侧甲状腺结节直径约 10 毫米，质硬，边界欠清，包膜欠完整，活动度尚可，肿块背侧与入喉处喉返神经粘连致密。左叶和峡部未及明显肿块，右侧 II、III、IV、VI 区未及明显肿大淋巴结。术中冰冻：甲状腺乳头状癌。
术后病理提示：（右侧甲状腺+峡部）甲状腺乳头状癌，长径 1 cm，查见脉管内瘤栓，未见神经侵犯，峡部未见癌累及。（右侧中央淋巴结）淋巴结 12 枚，见癌转移（11/12）。
术后药物治疗，病情稳定，足月分娩
术后患者每日优甲乐 125 μg 口服替代治疗，定期复查，TSH 控制在 2.0 mIU/L 以下，控制达标。
患者于孕 36 周返回外地待产。追踪随访患者，孕妇于孕 39 周，在外院因臀位行剖宫产术，术中娩出一男婴，重 3400 g，Apgar 评分 10 分、10 分，母子平安。
回顾及分析
1、B 超检查中如何根据其良恶性程度，对甲状腺结节进行分类？
甲状腺结节根据其可疑恶性特征，如垂直位（+1 分），实性（低回声或低回声为主时 +1 分），边缘/不规则或甲状腺外侵犯（+1 分）进行打分评估，可将其进行 C-TIRADS 分类。中国版的更新 C-TIRADS 分类，更适合中国人群。
2、妊娠期发现甲状腺结节应如何处理？
妊娠期发现甲状腺结节应详细询问病史，如有无良性或恶性甲状腺肿瘤家族史，儿童期是否由于肿瘤行头颈部放射性治疗等，并进行详细的体格检查，特别是甲状腺和颈部的触诊。
应对发现甲状腺结节的妊娠女性行甲状腺功能血检，关注TSH（促甲状腺素）水平。
同时，应完善甲状腺超声确诊是否存在结节，并对结节的性质做初步的判断。高度怀疑恶性甲状腺结节者，应行 B 超引导下的细针穿刺抽吸（FNA）细胞学检查。FNA 在妊娠期进行是安全的。目前研究表明，妊娠并不会影响细针穿刺的病理结果。
3、妊娠期是否可以进行甲状腺癌的手术？手术时机如何把握？
妊娠期可以进行甲状腺癌手术。由于妊娠前三个月和最后三个月手术可能增加流产，早产的风险，因此，甲状腺癌手术应在妊娠第 4～6 个月进行，最大限度地减少母儿并发症的发生风险。
妊娠早期发现甲状腺乳头状癌，可以进行超声监测，每 3 个月复查一次 B 超。若在孕 24～26 周肿瘤明显增大（体积增大 50%，直径增加 20%）或存在颈部淋巴结转移，应进行手术治疗。若肿瘤在孕中期保持稳定，或于妊娠后期发现，则应该将手术推迟至分娩后进行。
本例患者在妊娠 6 月余常规产检中发现甲状腺肿瘤，经穿刺活检高度怀疑恶性肿瘤，经与病人和家属充分沟通病情，为避免肿瘤在孕期快速进展，于全麻下行甲状腺肿块切除术。
4、妊娠期甲状腺癌术后如何使用甲状腺素替代治疗？
妊娠期甲状腺癌切除后，应采取甲状腺素替代治疗。口服左旋甲状腺素片，将 TSH 控制在 2.0 mIU/L 以下。对于复发风险较高者，TSH 应控制在 0.1 mIU/L 以下。
总结
妊娠期发现甲状腺结节应积极完善 B 超结节分级，甲状腺功能等检查。如高度怀疑恶性肿瘤，应采取细针穿刺活检，并做病理检查明确结节性质。对甲状腺恶性肿瘤的患者，应选择合适的孕周或于产后行甲状腺病灶切除术。