9年随访病例揭示：肺结节风险评估需从"先来后到"转向"风险优先"

9年随访病例揭示：肺结节风险评估需从"先来后到"转向"风险优先"

引用

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https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=319686291328

在肺结节的诊断和治疗中，是否应该优先处理先发现的结节？本文通过一个9年随访病例，揭示了磨玻璃结节的风险高低并不遵循先来后到的规律，强调了从风险角度决定是否干预的重要性。

病例背景

患者为59岁男性，自2015年6月首次发现肺结节以来，进行了长达9年的随访。以下是关键时间点的影像学检查结果：

• 2015年6月29日：两上肺近胸膜下各见一枚薄结节，直径约5mm。
• 2016年11月15日：右肺上叶及右肺下叶各见一淡薄结节影，较大者约7.2mm。
• 2018年6月6日：右肺上叶见一磨玻璃结节影，直径约7mm；右肺下叶胸膜下见小结节，约4mm。
• 2019年11月28日：右肺上叶磨玻璃结节直径约7mm，界欠清；右肺下叶新发小结节，约4mm。
• 2023年11月2日：两肺多发结节，部分呈毛玻璃密度，较大者直径约9.5mm。
• 2024年10月28日：右肺上叶及中叶结节增大至14mm。
• 2024年12月5日：右肺中叶磨玻璃结节长径为14.1mm，CT值-795HU。

影像学分析

2015年6月影像

• 右上病灶A：磨玻璃密度，轮廓清，边缘毛糙，密度稍不均，无实性成分，血管贴边，考虑原位癌可能性较大。
• 右中叶：当时无明显异常。
• 右下叶近叶裂处囊腔灶（病灶C）：类似肺大泡，需关注随访。

2019年11月影像

• 病灶A：无明显进展。
• 中叶处：似乎略有异常，但不确切。
• 病灶C：无明显变化，仍考虑肺大泡。
• 左上叶胸膜下病灶D：实性，边缘略显糊，密度过高，像良性。

2023年11月影像

• 病灶A：8年来无明显变化。
• 右中叶病灶B：明显增大，成为主要病灶，考虑原位癌或微浸润性腺癌。
• 病灶C：无明显变化，可随访。
• 病灶D：实性小结节，边缘欠清，良性可能性大。

2024年12月影像

• 病灶A：几乎无变化。
• 病灶B：有细支气管通气征，微小血管穿行，与邻近血管无间隙。
• 病灶C：无明显变化。
• 病灶D：无明显变化，考虑良性。

病灶B不同层面分析

• 微血管进入穿行并发出分支。
• 与附近血管之间无间隙。
• 表面不平有分叶。
• 整体轮廓与边界清。

专家意见

1. 左肺胸膜下实性结节（绿色）：有细长毛刺，紧贴胸膜，无恶性特征，考虑纤维增殖灶，良性。
2. 粉色磨玻璃密度结节：9年无显著变化，无实性成分，考虑不典型增生或肺泡上皮增生，风险小，可年度随访。
3. 蓝色囊腔型病灶：前后9年无明显变化，考虑肺大泡，可年度复查。
4. 红色主病灶：2015年无，2024年增大并出现实性成分，考虑早期肺癌，建议手术切除。

感悟与启示

1. 粉色病灶长期无进展，说明磨玻璃结节长期随访可行。
2. 红色病灶后来居上，说明肺结节发展不按先来后到顺序。
3. 过于积极处理先发现病灶可能延误新病灶处理。
4. 需要专门针对磨玻璃结节的诊疗指南，避免过度诊疗。

结论

从这个病例可以看出，肺结节的处理需要综合考虑多个因素，包括结节的性质、位置、大小、增长速度以及患者的整体健康状况。过度积极的治疗可能会带来不必要的风险，而过于保守的观察则可能导致病情延误。因此，从风险角度出发，制定个性化的治疗方案是非常必要的。