直击跟腱 “痛点”！中央劈开入路巧治跟腱止点性腱病与 Haglund 畸形

直击跟腱 “痛点”！中央劈开入路巧治跟腱止点性腱病与 Haglund 畸形

跟腱止点性腱病是发生在跟腱止点2cm内的退行性变和慢性损伤，常由过度使用引起，通常会导致足跟后部疼痛，并且常常伴有跟骨后上突增生，即Haglund畸形。这种情况可能需要手术治疗。本文主要讨论了跟腱止点性腱病（Achilles Insertional Tendinopathy）和 Haglund 畸形的中央劈开手术方法。

1. 背景

跟腱止点性腱病：是导致跟腱在跟骨止点处疼痛的常见疾病，常伴有跟骨骨质增生，即Haglund畸形。跟腱止点性腱病通常表现为后部骨性突起，并导致跟腱钙化。患者常表现为跟腱止点处的疼痛、肿胀，活动后加剧，严重影响日常生活和运动能力。

治疗现状：非手术治疗包括活动调整、非甾体抗炎药、足跟垫、鞋具改良、专注于离心强化练习的物理治疗、离子导入疗法及冲击波疗法等，但约50%的患者非手术治疗无效，需手术干预。手术方法有多种，包括内侧J形、外侧、Cincinnati横形、双切口和中央劈裂等入路，但目前对于理想的手术方法尚无共识。其中，中央劈开入路能充分暴露病变区域，术后疼痛和功能结果良好。

2. 适应证与禁忌证

适应证

慢性钙化性跟腱止点性腱病，保守治疗3 - 6个月无效（图1，图2）

禁忌证

• 未经过非手术治疗失败的患者；
• 伴有严重下肢缺血的外周血管疾病；
• 未控制的糖尿病；
• 身体状况不适合手术的患者。

图1 右脚术前侧位X线片显示钙化性跟腱病和Haglund畸形。

图2 患者俯卧、膝盖轻微弯曲并使用止血带时的脚部照片

3. 手术步骤（文末有手术视频链接）

步骤 1：体位摆放：使患者俯卧，双脚置于手术台边缘。

• 将患者俯卧安置，双脚位于手术台边缘。
• 在手术肢体上放置大腿止血带。
• 为胸部、骨盆和上肢垫衬，并保护生殖器。
• 在膝盖下方放置衬垫，在小腿下方放置枕头，至踝关节处，以实现背屈和跖屈（图 3 和图 4）。

图 3 足部后前位照片展示 Haglund 畸形。

图 4 足部侧位照片显示 Haglund 畸形。

步骤 2：切口与显露：在跟腱及跟骨后部正中作一长约 5 至 7 厘米的中央切口。

• 辨认跟腱和跟骨的内外侧边界。规划在跟腱正中纵向切开，长度约 5 至 7 厘米（图 5）。

图 5 照片显示在跟腱正中标记的切口。

• 用手术刀作一以跟腱和跟骨后部为中心的全层纵向切口（图 6）。

图 6 照片展示正在作中央全层切口。

• 辨认腱旁组织和跟腱，纵向锐性劈开病变肌腱，直至骨面（图 7）。

图 7 照片呈现正在跟腱上作中央劈开。

• 从跟腱在跟骨的止点处开始，向周边掀起腱的内侧和外侧束，掀起程度以充分显露整个病变肌腱为宜。尽管部分作者提出多达 50%至 70%的跟腱可松解而无需重新附着，但作者倾向于将跟腱修复至跟骨止点（图 8）。

图 8 照片显示掀起的内侧和外侧腱束。

步骤 3：病变肌腱清创与跟骨外生骨疣显露：清创病变肌腱，去除钙化部分。

• 清创跟腱的病变部分。若超过 50%的肌腱被清创，可采用拇长屈肌转移术辅助修复。
• 去除病变肌腱的钙化部分。
• 在跟骨两侧放置牵开器，保护剩余的跟腱。
• 清创覆盖跟骨的剩余后部脂肪垫，以充分显露 Haglund 畸形（图 9）。

图 9 照片显示病变肌腱及任何钙化沉积物的清创过程。

步骤 4：跟骨骨赘切除术：用微型摆锯施行跟骨骨赘切除术。

• 在跟骨内外侧缘放置牵开器，保护上方皮肤与跟腱。
• 用微摆锯从远端向近端斜行切除跟骨外生骨赘（图 10 和图 11）。可借助透视辅助截骨。

图 10-11 照片展示正在进行跟骨骨赘切除术。

• 可用骨凿撬起骨片，其大小应约为 25 毫米直径、2 毫米厚（图 12）。

图 12 展示了用骨凿撬起骨碎片的情况。该骨碎片大小大致与 25 美分硬币相当。

• 用咬骨钳移除骨片。
• 用高速骨锉或微摆锯磨平骨性突起（图 13）。

图 13 照片展示移除所有骨性突起后，跟腱在跟骨的止点部位。

步骤 5-1：跟腱修复（单排技术）：作者倾向用植入跟骨的缝合锚修复剩余跟腱。

• 在跟骨内侧和外侧置入两枚 4.5 毫米的 Corkscrew 缝合锚（Arthrex），通过牵拉缝线测试锚的稳定性（图 14）。

图 14 照片显示两枚 4.5 毫米 Corkscrew 锚对称置入跟骨。

• 用自由针以水平褥式缝合法将每根缝线穿过肌腱。
• 平衡缝合锚的张力，必要时重新调整缝线位置（图 15）。

图 15 照片展示平衡缝合锚的张力。

• 系紧每根缝线，将剩余跟腱修复至跟骨。
• 建议在首两枚缝合锚的中央和远端再置入一枚缝合锚，以强化修复。测试稳定性后，以水平褥式缝合法将每根缝线穿过肌腱远端部分。系紧剩余缝线，使肌腱远端部分重新贴合跟骨（图 16）。

图 16 照片呈现额外置入的中央缝合锚，其可增强两根腱束的重新附着。

• 用 0 号 Vicryl 缝线（Ethicon）以简单间断缝合法修复肌腱中央裂口，线结埋入（图 17）。

图 17 照片显示完全修复的跟腱。

• 可拍摄 X 线片评估锚的位置和骨切除情况（图 18）。

图 18 术后足部侧位 X 线片展示跟骨骨赘切除情况及跟骨后部置入的 3 枚缝合锚。

步骤 5-2：跟腱修复（可选双排技术）：用植入跟骨的缝合锚修复剩余跟腱。

• 在跟骨内侧和外侧置入 2 枚 FiberTak 缝合锚（Arthrex），通过牵拉缝线测试锚的稳定性。
• 用自由针将每根缝线对称地以水平褥式缝合法穿入肌腱。

• 系紧每根缝线，将跟腱的内侧和外侧部分固定至跟骨。
• 用 0 号 Vicryl 缝线以简单间断缝合法修复中央肌腱裂口，线结埋入。
• 进行双排技术操作：取内侧锚的一根缝线与外侧锚的一根缝线配对。将剩余两根缝线配对，使内侧缝合锚的一根缝线与外侧缝合锚的一根缝线交叉成 X 形。
• 向远端牵拉配对的缝线，确定跟腱上的张力大小，通常位于 FiberTak 锚位置远端 1.5 至 2 厘米处。
• 用两枚 4.5 毫米的 PushLock 锚（Arthrex）将远端排修复至跟骨。将缝线齐肌腱切断。

步骤 6：缝合：关闭剩余软组织。

• 用 2-0 可吸收缝线缝合腱旁组织。
• 用 3-0 可吸收缝线缝合皮下层。
• 用 3-0 尼龙缝线缝合皮肤。

步骤 7：术后方案：患者应免负重 4 周。

• 0 至 2 周：患者免负重，踝关节置于休息位（踝关节跖屈 25°）的后夹板中。2 周时拆除缝线。
• 2 至 4 周：在带足跟垫的可控踝关节活动支具中免负重。开始轻柔的主动踝关节活动度练习。
• 4 至 6 周：在带足跟垫的可控踝关节活动支具中逐步负重至可耐受程度。
• 6 至 8 周：移除足跟垫，在可控踝关节活动支具中继续负重至可耐受程度。开始正式物理治疗。
• 8 周：过渡至穿普通步行鞋。

4.手术结果

中央劈开入路法安全有效，多项研究显示其在患者满意度、恢复工作/活动、足踝功能评分等方面表现良好，但也有研究报告了如瘢痕相关问题、浅表感染等并发症。

5.注意事项

• 手术中软组织处理重要，全层切开皮肤和皮下组织；
• 抬起跟腱时需确保每根纤维都从跟骨原附着处抬起；
• 术中注意区分病变和健康肌腱；
• 跟腱清创超过50%可考虑屈肌腱长肌转移加强修复；
• 切除骨赘时注意锯切方向；
• 用高速磨钻磨平跟骨边缘骨赘；
• 有马蹄足挛缩者可考虑做腓肠肌松解。

6.手术优势

• 充分暴露：中央劈裂入路能够充分暴露跟腱最常病变的区域以及跟骨骨质增生部位，便于彻底清除病变组织，提高手术效果.
• 术后效果好：多项研究表明，该手术方法具有良好的术后疼痛缓解和功能恢复效果，患者满意度高，能有效改善患者的生活质量和运动能力。

7.替代方案

替代入路有内侧、外侧或Cincinnati横形切口。中央劈开入路因能出色显露病变肌腱与跟骨外生骨疣而备受青睐。此手术的其他增强方式包括拇长屈肌转移术和腓肠肌松解术。

8.结论

中央劈开入路为跟腱止点性腱病和 Haglund 畸形的治疗提供了一种有效的选择，在改善患者症状、促进功能恢复方面具有显著优势。但手术应在专业医生的评估和操作下进行，以确保手术的安全性和有效性。

视频 1 展示运用中央劈开入路及跟腱修复双排技术的完整手术视频。

手术视频链接

参考文献：
A. Gianni Ricci, Matthew Stewart, David Thompson, et al. The Central-Splitting Approach for Achilles Insertional Tendinopathy and Haglund Deformity. JB&JS ESSENTIAL SURGICAL TECHNIQUES. 2020, 10 (1):e0035 (1 - 10). DOI: 10.2106/JBJS.ST.19.00035.