扬达疗法：奠定康复基础的基石

扬达疗法：奠定康复基础的基石

扬达疗法是由捷克神经学家和生理学家扬达博士创立的康复体系，主要针对肌肉失衡导致的慢性疼痛障碍。该疗法将肌肉失衡分为结构性和功能性两类，并提出了相应的评估和治疗方法。本文将详细介绍扬达疗法的核心理论、评估方法和治疗方案。

扬达博士的个人简介

扬达博士（1923-2002），捷克神经学家和生理学家，拥有超过50年的教授、研究和医生经验。他在世界各地发表了临床研究成果，被称为是肌骨疼痛综合征方面的专家。他定义了导致慢性疼痛障碍的肌肉失衡模式和综合征。扬达博士被认为是捷克共和国康复之父，也是“布拉格学派”的重要人物。

肌肉失衡的结构性与功能性

在骨骼肌肉医学中存在着两种治疗思路：偏结构性和偏功能性。传统的偏结构性方法建立在解剖学和生物力学的基础之上。结构性病变指韧带和骨骼等物理结构的损伤，可通过专门的临床测试进行诊断，例如：抽屉实验可以诊断前十字韧带（ACL）的功能紊乱。这些结构性的病变，可以用固定，手术或者其他医疗方法去进行修复。但实际上，这只是医学教学和实践的基础。

对于一些患者来说，结构性的病变很难通过以上的检测方法来得出结论，即使是外科手术也不能痊愈。实际上，功能紊乱是导致问题真正的原因。扬达定义功能性病变就是结构和生理系统不能完成既定的工作。这种病很难治疗很难诊断以及治疗。因此，治疗师必须理解系统和结构之间复杂的相互作用，从而准确地判断功能紊乱的原因。实现从单一思考结构性问题向理解身体真正功能的转变。偏功能性思路能让我们更好地理解导致病因发生的原因，而不只是病理本身。

偏功能性的方法认识到肌肉的真正功能是基于协调运动与其他结构的关系，并考虑肌肉在运动中的稳定作用。例如腹部肌群的首要功能不是前屈脊柱，而是固定骨头，稳定核心区域。因此，应用功能性的方法是治疗功能性紊乱综合症的关键。

偏结构性和偏功能性的肌肉系统治疗基本认识

有人认为，顶举动作是功能性动作，但其实这只是功能性的外在表现形式；重要的是记住本质功能或系统及结构功能，只有理解内在过程的功能后，治疗师才能更好的了解紊乱的病理原因。关于功能性的三个本质观点包括：生理、生物力学、神经肌肉功能。

生理功能是组织对功能紊乱、损伤和治愈过程的反应。治疗师应意识到这些生理过程，然后才能更好的理解功能紊乱和康复过程中的因果关系。

生物力学：功能包括在人类运动中涉及到的骨和关节动力学，以及作用在人体组织上的力学参数。清楚的认识生物力学的结构功能可以很好的帮助治疗师理解链式反应的概念，以及整体运动链是如何影响人体动作和病理的。

神经肌肉：神经肌肉功能与运动感知觉（例如本体感觉）以及神经反射关系密切。治疗师必须理解通过有效的运动处方实现人体正常的动作控制以及动作再学习过程。

这三个方面并非独立存在的，而是相互依存的。例如肌肉失衡导致关节力学结构失衡，从而引起关节损伤，造成疼痛和炎症的恶性循环。结构性炎症影响关节的神经肌肉系统，进一步造成功能紊乱。身体会逐渐适应动作程序以完成动作，对功能紊乱产生代偿。出现问题的功能性原因是肌肉失衡，而症状是结构损伤引起的疼痛和炎症，因此，可能同时存在结构和功能上的损伤，治疗师必须区分到底哪一种损伤是导致功能紊乱的真正原因。

我们必须学会治疗疼痛的根源而不是疼痛本身，结构性方法往往会犯这个错，例如通过手术还是不能解决问题，那么原因就在于手术只是处理了结构性的问题，而没有对功能紊乱进行诊断和治疗。

肌肉平衡的功能和病理

肌肉平衡可定义为主动肌和拮抗肌的力量与肌肉长度相对平衡；这种平衡是必须的，另一层含义是两侧肌群力量的平衡。当主动肌和拮抗肌长度和力量不对称时就会出现肌肉失衡，从而影响正常的运动。譬如肱三头肌过于紧张会影响屈肘的幅度和力量。 而肌肉失衡分为功能性和病理性。

功能性失衡是无创伤无疼痛的，是属于一种适应性改变和特定激活的状态。运动员身上经常会出现肌肉失衡的问题，往往是由功能性原因引起的。例如田径运动员存在着踝关节内翻和外翻的适应性变化，这是由于室内田径跑道的倾斜所致。

病理性失衡是有创伤或者无创伤的，也是属于适应性改变；但它伴随功能文化和疼痛（部分没有疼痛）。例如排球运动员的手臂内旋力量、伸肘和伸腕肌群力量普遍大于普通人，它们有可能演变为病理性失衡导致肩部疼痛。因此我们在治疗这些肌肉失衡的问题时，必须考虑项目特点和病理原因。

当肌肉失衡损害了功能，我们可以认为出现了病变。病理的肌肉失衡通常伴随功能紊乱和疼痛，但有的时候不一定会出现疼痛。然而组织的损伤和疼痛会引起肌肉失衡导致异常的动作模式，肌肉失衡可能会向两个方向演变，肌肉失衡也会导致异常的动作模式，反之亦然。肌肉失衡会引起损伤，损伤也会引起肌肉失衡，例如肩峰撞击综合症会伴随肩袖肌群以及肩胛骨稳定肌群的失衡，肩部缺乏稳定性的同时也伴随肌肉的失衡。

有的时候病理性失衡是伤病后的肌肉功能代偿所致。例如佩治2001发现，87%的前十字韧带重建术后出现膝前疼痛的运动员髋外展肌群无力和髂胫束过紧，从而推测术后髋关节后部肌群薄弱无力是由于缩短髂胫束代偿所致。

肌肉失衡理论—生物力学理论和神经学理论

生物力学观点认为，由于重复使用或长期处于某种姿态导致肌肉长度，力量僵硬程度适应，反过来这些适应可能会导致运动损伤。因为日常活动改变了协同肌和拮抗肌的参与，从而影响动作模式，当特定协同肌起主导作用而取代其他协同肌功能时，可能会导致关节不正常的受力。例如当胸大肌成为肩关节内收的主导肌群而背阔肌薄弱无力时，会造成胸大肌反复拉伤，肩关节紊乱而疼痛。治疗思路就是通过训练来缩短过长肌肉和强化薄弱肌肉以恢复关节活动的精确性。

神经学理论：扬达也认可，肌肉失衡的理论是从力学机制中演变而来的。神经学肌肉失衡理论认为肌肉由于其在功能活动中扮演的角色更偏向于失衡。神经控制单元会改变肌肉之间的平衡和动作模式，最终改变动作程序。根据杨达的观点，慢性肌肉疼痛和肌肉失衡是中枢神经系统的功能性病变，肌肉失衡也有可能是不正常的的关节位置或者动作导致本体感觉输入信号产生偏差引起的。这两种情况均可引起肌肉紧张或无力，造成局部稳定肌失衡，这种失衡是维持内稳态而产生的特异性反应。长期以往，这种失衡使神经系统建立起一种新的运动模式，使疼痛和功能紊乱形成一个恶性循环。

这两种肌肉失衡理论是可以共存的，对于患者进行肌肉失衡评估的时候，治疗师必须能够区分是神经学原因还是生物力学原因造成两种肌肉失衡。

在肌肉失衡中生物力学原因和神经学原因的基础评估方法

生物力学评估

评估包括确定所有的损伤以及其对疼痛综合症的影响。在矫正问题和缓解疼痛时，除非组织退化或严重拉伤，明确力学原因比辨别疼痛组织更加重要。例如：压髌实验中的按压搓动髌骨，髌骨外侧疼痛，则可能是阔筋膜张肌和髂胫束过于紧张引发的疼痛。

神经学原因的评估

（三种不同的评估方法）

站姿的肌肉分析：

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姿势是身体所有关节在完成特定动作时的复合排列方式。姿态可能会出现失衡的情况，错误的关节排序可能会导致关节、骨骼、肌肉和韧带承受过度的压力和张力。从生物力学的角度看，在站姿时相互拮抗的肌肉出现失衡改变了关节的排列，并影响到出现问题部位的上部和下部区域，关节的紊乱导致肌肉功能发生变化，随之导致运动表现和姿态控制能力下降。肌肉会对扳机点的发展、失衡或动作模式改变做出更多反应。在分析肌肉时，治疗师要观察肌肉对称性、形态和张力。因为在静态下能够观察到肌肉出现过度激活、过度紧张、肥大或者萎缩、薄弱和抑制的情况。细致分析可以达到肌肉的使用和评估错误动作模式提供线索。例如翼状肩胛或哥特肩，可能原因为上交叉综合症；胸肌紧张；第二颈椎功能紊乱，确定的测试为俯卧撑，上臂外展等。

步态评估：

步态评估有不同的阶段和相关任务。分别是承重、单腿支撑、肢体前进。

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承重：这个阶段是步态循环中要求最高的阶段，因为在摆动阶段结束后需要立即将负荷传递到下肢。包括两个子过程，初始触地（足部接触到地面的时候，通常是足跟）；承重反应：即从足跟接触地面到对侧足尖离开地面这一阶段时间。目标是：吸收震动、稳定负重和保持前进。

单腿支撑：这个过程中，人体必需靠单腿支撑体重，并在移动身体的过程中保持身体的稳定性。

肢体前进：这个阶段需要完成肢体前进并为支撑阶段作准备，包括预摆区、摆动初期、摆动中期和摆动末期（关键动作不加以说明）。

评估时要尤其注意从额状面、矢状面和水平面观察患者的骨盆和躯干的运动情况。矢状面的理想步态模式中躯干保持稳定，骨盆和肩部在同一平面向前移动。躯干稳定性不足，肩部会滞后于骨盆，导致胸腰关节和颈椎压力过大。在步态支撑末期，应表现出明显的髋后伸或下肢位于身体后方。如果肌肉失衡或关节僵硬会导致伸髋不足，引起腰椎过度伸展造成压力过大。治疗师还应当观察上肢动作，防止躯干代偿性旋转。

额状面与水平面：单腿支撑时，骨盆和躯干侧向稳定性不足时，会导致支撑腿侧移、对侧骨盆下降或骨盆过度旋转。如果骨盆出现运动，则表明骨盆出现了过度的移动。杨达疗法还会评估倒退步态模式，以判断臀大肌的机能。

动作模式评估：

扬达基本动作模式：由六个基本动作模式：伸髋、髋外展、屈膝卷腹、颈屈曲、俯卧撑和肩外展测试构成。

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扬达还提出几个重要的指导原则：

• 患者尽可能少穿衣服，以便治疗师能够全面观察身体的各个部分。
• 尽量不提供任何口头提示，以便观察患者最优先的动作模式。
• 治疗师不应该触碰患者的任何部位，因触碰会激活患者的神经系统。
• 患者应该缓慢完成每个测试动作三次以上。

每个动作都有典型的动作反馈，即为功能性病理的临床指标（不做过多介绍）。

在功能性病变时，评估动作的质量比肌肉力量测试更重要。治疗师应当更多关注动作模式测试中肌肉的质量、激活顺序和激活程度，以便对不同肌肉的协调性进行评估。动作模式的质量和控制非常重要，因为动作模式不良可能会增加脊柱和其他关节结构的压力，或使增加的压力持续下去。

肌肉失衡综合症的治疗

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治疗包括三部份：外周结构正常化、重建肌肉平衡、运动感知觉训练。

外周结构正常化

可分为中枢技术影响外周结构，局部技术直接影响外周结构。对患者进行彻底的检查后，针对不同的病理选择合适的技术恢复外周结构，从而提高传入神经系统信号的质量。直接作用于中枢神经系统的治疗技术会通过感知觉系统获得全身反应，迅速影响生理过程并改善患者的症状和功能。局部技术则作用于病理部位，治疗时应利用整体性，并不断评估，给患者制定出更好的计划。

重建肌肉平衡

进行重建肌肉平衡之前，我们应该了解导致肌肉薄弱的因素，一般有紧张性薄弱、关节源性薄弱、扳机点薄弱、牵拉性薄弱、交互抑制。治疗是通过直接放松或者抑制拮抗肌的技术，使肌肉张力和力量恢复正常。如果受到抑制的主动肌力量没有完全恢复，可以采取进一步治疗，例如针刺等。

运动感知觉训练

运动感知觉训练是扬达康复计划中的第三阶段，也是最重要的一个阶段。目的在于激活与整合改善动作和运动策略。认知、记忆、中枢控制和感觉程序适应是改善康复效果所必须的。慢性骨骼肌肉疼痛和过度使用综合症通常与肌肉失衡有关。由于肌肉失衡症状是受中枢神经系统控制，因此治疗必须作用于中枢神经系统而不是肌肉失衡本身。训练一般从静态到动态再到功能性逐渐进阶，运动感知训练是通过增强感知、协调性、运动控制、和重建动作程序，改善中枢系统功能，从而全面提高骨骼肌肉系统功能。