门诊工作中如何在纷繁复杂的症状中判断是否为GERD

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门诊工作中如何在纷繁复杂的症状中判断是否为GERD

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https://cmtopdr.com/post/detail/4987a32b-b424-4328-9767-34cc5860920f

胃食管反流病（GERD）是门诊常见的慢性消化系统疾病，其症状多样且复杂，给临床诊断带来了一定的挑战。本文将从症状、诊断方法和诊断流程三个方面，为您详细解析如何在纷繁复杂的症状中准确判断是否为GERD。

一、GERD的症状

GERD最常见的典型症状是烧心和反流。烧心的定义为胸骨后区域的烧灼感，可向上延伸至咽喉处。反流的定义为胃内容物向咽部或者口腔方向流动的感觉。2006年蒙特利尔定义指出，对于有典型烧心、反流症状的患者，若其症状已引起患者的困扰，可初步考虑为GERD。在门诊中，应以患者为中心确定诊断是否令患者困扰，而不应使用症状发生频率和持续时间进行限制。在基于人群的研究中，当轻度症状出现的频率≥2天/周，或中度、重度症状出现的频率≥1天/周，通常可认为症状令人困扰。有典型症状的GERD患者需要与上消化道肿瘤、嗜酸性粒细胞性食管炎、贲门失弛缓、胃轻瘫、功能性胃肠病、功能性食管疾病（功能性烧心、反流高敏感）、风湿免疫疾病等相鉴别。

GERD常见的非典型症状包括胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛、上腹痛、上腹胀、嗳气等。在门诊中，胸痛患者首先需要排除心源性胸痛。对于有其他非典型症状的GERD患者还应与上消化道肿瘤、嗳气综合征、消化道溃疡、幽门螺杆菌感染、功能性胃肠病、胃轻瘫等相鉴别。

GERD还可表现为食管外症状，包括慢性咳嗽、咽喉不适、哮喘、牙蚀症等。食管外症状患者需要与呼吸道肿瘤、咽喉部肿瘤、肺结核、肺炎、过敏性哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等相鉴别。应排除患者是否存在上述非反流因素，然后再进行GERD评估。

二、GERD的诊断方法

除了症状学诊断，常用的GERD诊断方法有症状问卷、抑酸剂诊断性试验、上消化道内镜检查、食管反流监测、高分辨率食管测压（HREM）等（表1）。本次学习主要介绍的是症状问卷和抑酸剂诊断性试验。上消化道内镜检查、动态反流监测以及HREM等方法将在后续课程中详细介绍。

症状问卷

门诊常用的GERD诊断问卷包括胃食管反流病问卷量表（GerdQ，表2）和反流性疾病问卷量表（RDQ，表3）。当GerdQ评分≥8分或RDQ≥12分，认为存在GERD的可能性大。GerdQ和RDQ基于典型症状来诊断GERD，具有简便、快捷的优点。缺点是主观性较强，灵敏度与特异度不高。有研究表明，当以内镜和反流监测作为诊断的金标准时，GerdQ的灵敏度和特异度分别为65%和71%，RDQ的灵敏度和特异度分别为62%和67%。门诊工作中可将GerdQ和RDQ作为GERD的辅助诊断工具，对患者进行初步诊断。

反流症状指数（RSI）量表可用于初步评估咽喉不适患者的症状及其程度（表4）。当RSI评分>13分，认为存在咽喉反流的可能性大。既往研究指出，当以咽喉pH值监测作为诊断的金标准时，RSI量表的灵敏度和特异度分别为48.6%和82.5%。

抑酸剂诊断性试验

抑酸剂诊断性试验是指对可疑GERD患者使用抑酸药物，根据患者症状应答情况，判断是否为GERD。常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（potassium-competitive acid blocker, P-CAB）。诊断性试验的方法为标准剂量抑酸剂，2次/天，疗程为2周，伴食管外症状患者的疗程需≥4周，以最后1周症状完全缓解，或仅有1次轻度症状作为治疗有效的标准。抑酸剂诊断性试验有效的患者可经验性诊断为GERD，而对于抑酸剂诊断性试验无效的患者则应进一步评估。

PPI诊断性试验具有高灵敏度和低特异度的特点，以内镜检查和反流监测结果作为金标准，其灵敏度约为77%，特异度约为41%。虽然PPI诊断性试验的特异度低，但其可操作性强，成本低，在临床实践中具有重要意义。P-CAB目前暂未有诊断性试验的证据，但P-CAB对RE效果的临床研究显示，P-CAB疗效非劣于传统PPI，将来可作为诊断性试验的工具。

上消化道内镜检查

对于有GERD症状的患者，通过内镜检查不仅可排除上消化道肿瘤，还可发现RE、BE和反流性狭窄。此外，还可对RE进行洛杉矶分级、对胃食管阀瓣（gastroesophageal flap valve, GEFV）进行Hill分级、联合组织学病理评估等，必要时可行放大增强内镜等观察食管远端超微结构的变化。

食管反流监测

食管反流监测主要包括食管pH值监测以及食管阻抗-pH值监测。中国人群酸暴露时间百分比>4%，认为存在病理性反流，可诊断为GERD。

HREM

HREM可定位食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）以指导放置食管反流监测导管，有助于了解GERD的发病机制，如LES松弛、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。

三、GERD的诊断流程

典型GERD症状和常见非典型上消化道症状

胸痛患者首先需要排除心源性胸痛。我国是上消化道肿瘤高发国家，胃镜检查在国内已广泛开展且检查成本较低，基于上述理由，建议对有典型GERD症状和常见非典型上消化道症状的患者首先进行上消化道内镜检查以排除恶性肿瘤。这类患者内镜下可表现为无异常、RE、BE或反流性狭窄。洛杉矶分级B级及以上RE、BE（病理证实）和反流性狭窄患者均可确诊为GERD。而对于临床怀疑GERD、但内镜下无异常或者洛杉矶分级A级RE患者，应考虑进行抑酸剂诊断性试验。若抑酸剂诊断性试验结果呈阳性，则可诊断为GERD。若抑酸剂诊断性试验结果呈阴性，则需进一步进行HREM和反流监测。详细的诊断流程见图1。

符合以下任何一项可确诊为GERD：

具有典型的反流、烧心和（或）反酸症状、抑酸剂诊断性治疗有效；
上消化道内镜检查提示B级及以上RE、反流性狭窄或BE（病理证实）；
具有非典型上消化道症状、上消化道内镜检查未见食管黏膜破损或A级RE，食管反流监测提示存在病理性反流。

食管外症状

在排除非反流因素后，食管外症状患者应先进行上消化道内镜检查。洛杉矶分级B级及以上RE、BE（病理证实）和反流性狭窄患者可确诊为GERD。对于内镜下无异常或者洛杉矶分级A级RE患者，若患者同时合并典型GERD症状，可先进行抑酸剂诊断性试验，抑酸剂治疗有效可诊断为GERD。对于抑酸剂诊断性试验结果呈阴性或不合并典型GERD症状的患者，应该进行HREM和反流监测以明确GERD诊断。详细的诊断流程见图2。