体检发现“颈动脉斑块”，要不要治疗？发现“斑块”都需要吃阿司匹林、他汀吗？

体检发现“颈动脉斑块”，要不要治疗？发现“斑块”都需要吃阿司匹林、他汀吗？

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颈动脉斑块是中老年人常见的健康问题，它不仅影响大脑的血液供应，还可能引发严重的脑血管疾病。那么，当体检发现颈动脉斑块时，是否需要立即治疗？所有斑块患者都需要服用阿司匹林和他汀类药物吗？本文将为您详细解答这些问题。

颈动脉斑块是如何形成的？

颈动脉是将血液从心脏输送到头部、面部和颈部的主要血管之一，负责为大脑提供新鲜血液和氧气。其解剖结构中有一个“Y”型分支，在这个位置血流冲刷力量较大，容易造成动脉内膜的机械损伤。当血管内皮受到单核、嗜碱性粒细胞的攻击时，这些区域会形成局部炎症浸润，单核细胞聚集并迁移到内皮下，在低密度脂蛋白胆固醇的作用下氧化形成巨噬细胞，最终成为泡沫细胞。这些巨噬细胞、泡沫细胞和斑块内出血共同组成坏死核心，形成纤维粥样斑块。随着时间的推移，微小的钙颗粒会在坏死核心中不断积累并形成钙沉积，脂质核心逐渐减少，斑块趋于稳定。这一系列过程会导致管壁变硬和管腔狭窄，进而引起继发的血管病变。

颈动脉斑块的危险因素有哪些？

虽然颈动脉的特殊解剖结构使其容易形成斑块，但其形成并非无缘无故。许多因素可以促发颈动脉斑块的形成，包括年龄、性别、肥胖、心脑血管疾病家族史等。此外，高总胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯、高血压、高血糖、高尿酸血症、高同型半胱氨酸、低25（OH）水平等也是主要诱因。吸烟、饮酒等不良生活习惯以及血液中某些炎性标志物的高表达同样会增加风险。如果多种危险因素同时存在，颈动脉斑块出现的概率将显著增加。

2019年的一项荟萃分析探讨了颈动脉斑块的可调控危险因素，研究纳入了1962年至2018年的76项相关研究，涉及48847名参与者。结果显示，9种危险因素与颈动脉斑块的存在有显著相关性：高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症。其中，高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症可使颈动脉斑块的风险提高至少30%。

颈动脉斑块的形成过程

动脉硬化是一个慢性发展的过程，可分为四个阶段：

1. 脂纹期：血管壁上可见脂质纹路。
2. 纤维斑块期：斑块内脂质成分较少，以纤维样物质为主。
3. 粥样斑块期：斑块内含有软乎乎的脂类物质，呈灰黄色。虽然粥样斑块表面覆盖一层纤维样物质作为保护，但此时斑块尚未对身体造成严重影响。
4. 斑块的继发病变期：斑块表面的纤维样物质出现破损，局部可能诱发血栓形成，脂质物质也可能脱落到血管远端。这个阶段才是斑块造成危害的关键时期。

当血管内膜拱起程度增大，会导致内膜管腔变窄甚至完全堵塞。血流速度受阻变慢，甚至停止。不稳定斑块的脱落或破损可能堵塞脑血管，引发缺血性脑血管疾病，如脑卒中。

颈动脉斑块的检查手段

目前，多种检查方法被用于分析动脉硬化和易损斑块的特征，包括超声、血管造影（CTA、MRA、DSA）、PET、PET/CT及PET/MR等。

1. 超声检查：可以准确测量颈动脉内膜中层厚度（CIMT），清晰观察斑块的位置、形态、大小及回声类型。同时，还能分析判断有无出血和溃疡，评估斑块纤维帽的完整性，测量管腔狭窄程度，并从形态学上评价斑块稳定性。

2. CT血管成像（CTA）：具有多方位成像能力，空间分辨力高，扫描速度快，适用于观察早期血管病变。但由于辐射和造影剂的影响，CTA不适用于严重肝肾功能异常及有过敏史的患者。双能CT图像质量更优，其应用前景值得期待。

3. 磁共振血管成像（MRA）：通过无创成像方法，可动态观察血管狭窄程度、斑块体积大小及演变过程。对斑块成分、表面形态（包括纤维帽破裂和溃疡）进行分析，并评估加速粥样病变进程的危险因子。

4. PET、PET/CT及PET/MR：斑块炎症程度与18F-FDG有显著相关性。有报道显示18F-FDG PET或18F-FDG PET/CT可用于评价炎性斑块和检出高危斑块。但由于易受部分容积效应影响，空间分辨率不佳且缺乏定量和标准化的成像方案，其应用受到一定限制。

5. 数字减影血管造影（DSA）：被认为是诊断颈动脉疾病的金标准，适用于评价颈动脉狭窄及闭塞。但对血管壁病变显示效果欠佳，难以评估斑块大小、形态、成分及易损性。同时，该检查有创，可能诱发斑块脱落、血管壁损伤、夹层动脉瘤、动脉瘤、穿刺部位血肿等医源性损伤，一般不作为一线检查手段。

颈动脉斑块的治疗方法

健康生活方式

1. 合理膳食：建议增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪酸、食盐（＜5g），控制胆固醇、碳水化合物，避免反式脂肪摄入。一般人群膳食建议如下：全谷物250400g/天，蔬菜水果≥500g/天，鱼类≥300g/周，肉类4075g/天，蛋类36个/周，大豆25g/天，坚果5070g/周，液态奶150~300g/天，不喝或少喝含糖饮料。

2. 身体锻炼：成人可采用快走、慢跑、游泳、骑自行车等形式，每周至少进行150分钟中等强度或75分钟高强度身体活动。老年人可选择太极拳、广场舞等形式进行活动。

3. 控制体重：肥胖及超重人群颈动脉斑块、心脑血管风险增加，应通过限制热量摄入、增加身体活动等方式控制体重。

药物治疗

1. 他汀类药物——最基础：最基础的药物就是他汀药物，目前常用的比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等等，至于具体选择哪一种他汀，要根据降脂结果定，也就是我们使用他汀等调脂药物把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下。一般来说阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂药物降脂力量最强。他汀不仅是降脂药物，还能抗炎症反应，控制动脉粥样硬化加重改善血管内皮的代谢，同时还能稳定斑块，使斑块中脂质核心的密度变大，体积变小，让斑块变得更“硬”更结实，防止斑块破裂，预防血栓形成。对于极个别人甚至还能缩小斑块。他汀类药物对颈动脉狭窄的治疗至关重要，应长期坚持规律用药。他汀类药物单药治疗不能达标时，可联用依折麦布等其他降脂药。

2. 抗血小板药物：所有颈动脉狭窄患者均应行抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林，需要长期口服阿司匹林等抗血小板聚集的药物，血小板聚集后容易发生血栓，阿司匹林通过抗血小板聚集来预防血栓形成。阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷等其他药物。当斑块破溃时，抗血小板药物就会抑制血小板聚集，避免激活纤维蛋白，从而预防血栓的形成。目前来说，若患者存在明显的颈动脉狭窄（狭窄≥50%），一般均应服用阿司匹林（75-150 mg/d）。若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄，或虽有狭窄但狭窄程度<50%，则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林进行一级预防。此类患者若具有以下≥3种危险因素，则建议用阿司匹林（75-150 mg/d）：

• 男性≥50岁或女性绝经期后；
• 得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压<150/90 mmHg）；
• 糖尿病；
• 高胆固醇血症；
• 肥胖（体质量指数≥28）；
• 早发心血管病家族史（父母一方或双方男性<55岁，女性<65岁发病）；
• 吸烟。

手术治疗

绝大部分颈动脉狭窄都不需要手术治疗，只有当狭窄严重到一定程度影响大脑正常血液供应时，才需要评估后决定是否手术。常用的手术方法有两种：

1. 颈动脉内膜切除术(CEA)：适应于有症状的颈动脉狭窄，无创检查狭窄≥70%或血管造影狭窄≥50%；或没有症状但血管造影狭窄≥70%。

2. 颈动脉支架成形术(CAS)：即在颈部血管放支架，利用支架把狭窄的血管管腔给撑起来，与心脏冠状动脉放支架是一个道理。

总之，对于颈动脉斑块，我们既要高度重视，也不能闻之色变，生活方式干预及合理的药物治疗是防治动脉粥样硬化的关键。

参考文献：

[1]胡英,杨凤娥,王静.颈动脉斑块的稳定性评估及治疗方法探析[J].中国误诊学杂志, 2019(9):5.

[2] PeigeSong, PhD,Zhe Fang, MD,Hanyu Wang, BA,et al.Global and regional prevalence,burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review,meta-analysis, and modelling study.THE LANCET Global Health,2020.

本文原文来自梅斯心血管前沿