硝酸酯类药物您“偏心”使用了吗？

硝酸酯类药物您“偏心”使用了吗？

硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂，通过释放一氧化氮（NO）刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，降低细胞内的Ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉，从而发挥降低心脏前、后负荷，改善心功能，降低动脉血压，扩张冠状动脉，改善心肌缺血的作用。临床上主要用于冠心病、心力衰竭和高血压的治疗。

硝酸酯类药物连续用药后可能发生耐药性，是临床经常需要面临的用药问题。硝酸酯类药物耐药性一般是指患者连续用药24~72h以后，原剂量硝酸酯类药物的抗心肌缺血及扩血管效应下降或消失，或患者出现运动耐量下降而需增加剂量，或合用其他措施才能维持原来的药效。发生硝酸酯类药物耐药，不仅影响临床疗效，甚至还会对预后产生不利影响。

硝酸酯类药物耐药性有以下3种：

（1）假性耐药
因血管外因素所致的耐药现象，即一开始的24~48 h应用大剂量硝酸酯类药物而无预期的血液动力学效应。可能与用药后RAAS系统激活，血容量增加等因素相关，联用ACEI、利尿剂等可能减小耐药性。

（2）真性耐药
用药后血管本身功能因素所致的耐药现象，是临床上最常见的耐药现象。任何硝酸酯类制剂连续应用48~72h后产生效应降低，耐药现象发生迅速，而经过一个短的停药期后，耐药现象消失。

（3）交叉耐药
使用一种硝酸酯类药物后，抑制或削弱不同制剂或不同给药途径的其他硝酸酯类药物，或NO供体药物及内源性NO的作用。

硝酸酯类耐药性呈剂量和时间依赖，具有短暂停药后短期内可恢复的特点。因此，为避免硝酸酯类药物产生耐药性，建议临床采用间歇给药或者“偏心给药”法，即保证每天有8~12 h的无药期或者低硝酸酯浓度期。在给药空窗期，可使用β受体阻滞剂、ACEI或钙通道阻滞剂等药物预防心绞痛和血管反跳效应，如在此期间仍出现心绞痛，可使用短效、速效的药物硝酸甘油舌下含服来缓解心绞痛。

硝酸酯类药物常见的不良反应有头痛，面部潮红，心跳加快，低血压：可伴随头晕、恶心等。其中头痛是硝酸酯类药物最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率，大部分患者服药1~2周后头痛可自行消失。禁忌包括对硝酸酯类药物过敏、急性下壁伴右室心肌梗死、收缩压<90mmHg的严重低血压等。慎用包括青光眼、重度贫血等。其他注意事项包括除应急情况外, 不应采用长、短效硝酸酯类药物混合给药方法，容易耐药, 诱发心绞痛；硝酸酯类药物静脉应用既要避免应用过度又要避免应用不足等。