专家共识 | 四问四答，一文了解SGLT2抑制剂在肾科的应用要点

专家共识 | 四问四答，一文了解SGLT2抑制剂在肾科的应用要点

慢性肾脏病（CKD）可进展为终末期肾病（ESKD），需要透析或移植，给家庭和社会带来沉重负担。CKD患者常伴有心血管疾病，死亡风险随肾功能下降而增加。因此，延缓CKD进展和减少心血管事件是管理CKD的关键措施。

近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂作为新型降糖药，被发现具有独立于降糖作用的心肾保护效应，逐渐成为CKD合并2型糖尿病（T2D）患者的一线治疗。目前国内已上市的SGLT2抑制剂包括卡格列净、达格列净、恩格列净等。为更好地应用SGLT2抑制剂，中国专家基于现有证据和临床经验制定了本共识，给予实用性指导建议。

一、SGLT2抑制剂在CKD患者中的适用人群有哪些？

**1.适用人群：估算肾小球率过率（eGFR）≥20 ml/（min·1.73m²）**的CKD患者：无论是否伴有T2D，均推荐使用SGLT2抑制剂。

2.优先使用SGLT2抑制剂的CKD患者：

• 中度或更高进展风险的CKD患者；
• 有心血管事件高危因素的患者，包括肥胖/超重、高血压、血脂异常、吸烟、早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、糖尿病病程长以及白蛋白尿；
• 合并心力衰竭的患者（无论射血分数如何）。

3.选择有心肾获益证据的SGLT2抑制剂：在临床应用中，应优先选择那些经过临床研究证实具有心肾保护作用的SGLT2抑制剂。

4.不适用或需谨慎使用的人群：

• 1型糖尿病患者：目前缺乏足够的证据支持SGLT2抑制剂在1型糖尿病患者中的应用，因此在使用时需要谨慎评估风险与获益。
• 肾移植患者：对于肾移植患者，SGLT2抑制剂的使用尚未得到充分的证据支持，需谨慎考虑。
• 使用大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂的患者：这些患者可能对SGLT2抑制剂的反应不同，需要特别评估。
• **大量蛋白尿患者（UACR≥5000 mg/g）：**在这些患者中，SGLT2抑制剂的疗效和安全性尚未完全明确，需谨慎使用。
• 多囊肾病（PKD）患者：目前对于SGLT2抑制剂在PKD患者中的应用研究较少，需谨慎对待。

二、在开始SGLT2抑制剂治疗前，需要评估哪些潜在不良反应的风险？

1.血容量和血压评估：在开始SGLT2抑制剂治疗前，建议评估患者的血容量和血压，特别是对于存在或有血容量不足风险的患者，应纠正血容量不足和/或停用或减少利尿剂的使用。

2.低血糖和酮症酸中毒风险评估：

• 对于正在使用其他降糖药物（尤其是胰岛素、磺脲类药物和格列奈类药物）的合并T2D的CKD患者，在开始SGLT2抑制剂治疗前，建议评估低血糖风险。
• 在开始SGLT2抑制剂治疗前，建议对T2D患者进行酮症酸中毒风险评估，对于高风险患者应谨慎使用。

3.泌尿生殖系统感染风险评估：建议在开始SGLT2抑制剂治疗前，评估泌尿生殖系统感染的风险因素。

三、SGLT2抑制剂与其他器官保护药物联用，有哪些推荐？

1.与ACEI或ARB的联合治疗：推荐SGLT2抑制剂与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联合使用，这种联合治疗可以更好地发挥心肾保护作用。

2.对ACEI/ARB不耐受患者的处理：对于不能耐受的患者，建议使用SGLT2抑制剂作为替代治疗。

3.与非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）的联合治疗：在合并T2D的CKD患者中，SGLT2抑制剂可以与ACEI/ARB和nsMRA联合使用，以进一步改善心肾预后。

四、在使用SGLT2抑制剂期间，如何监测和管理不良反应？

1.建议在开始SGLT2抑制剂治疗后的2~4周内检测肾功能，并监测血压和血容量：

• 如果治疗开始后2~4周内eGFR下降小于基线值的30%，不建议停用SGLT2抑制剂；
• 如果eGFR下降达到或超过基线值的30%，建议停用并调查潜在原因。

2.建议患者在SGLT2抑制剂治疗期间警惕酮症酸中毒的风险：

• 如果发生酮症酸中毒，建议停用SGLT2抑制剂；
• 当患者出现疲劳、过度口渴、不明原因呕吐、腹痛、脱水或意识改变等症状时，建议停用SGLT2抑制剂，并及时测量血酮或尿酮；
• 建议告知患者酮症酸中毒的临床症状和风险因素，包括急性疾病、饥饿、创伤、手术、呕吐和脱水等。

3.低血糖的处理：对于反复低血糖的T2D患者，应调整降糖方案，减少胰岛素、磺脲类或格列奈类药物的剂量。

4.治疗期间发生严重尿路感染或生殖器真菌感染时，建议停用SGLT2抑制剂：

• 对于有反复泌尿生殖系统感染病史的患者，不应或谨慎使用SGLT2抑制剂；
• 建议患者适当饮水，并保持良好的会阴部卫生。

5.急性肾损伤的处理：对于因各种原因发生急性肾损伤的患者，建议停用SGLT2抑制剂。

6.eGFR缓慢下降的处理：对于已经接受SGLT2抑制剂治疗的患者，如果eGFR缓慢下降至低于20 ml/（min·1.73m²），在密切随访下可以继续使用SGLT2抑制剂，除非不耐受或开始透析或肾移植。

参考文献：The Expert Group of Chinese Expert Consensus on the Clinical Application of Sodium-glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Patients with Chronic Kidney Disease. Chinese expert consensus on the clinical application of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in patients with chronic kidney disease[J]. Chin Med J (Engl). 2024 Jun 5;137(11):1264-1266.